表1 高危人群和慢病患者筛查信息表Word文件下载.docx
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①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过
2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物?
2.3在本次测量血脂前,您是否了解自己的血脂情况?
①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过
2.4您知道自己目前的体重吗?
①知道②不知道
2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?
2.5.1冠心病①是②否
2.5.2脑卒中①是②否
2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否
2.5.4癌症①是②否
三、吸烟
3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?
3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?
3.3过去一周中,总共有多少天有人当着您的面吸烟?
①没有②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天
3.4过去一周中,您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中?
①没有②0-15分钟③16-30分钟④31-60分钟⑤61分钟-2小时⑥2小时以上
四、体格检查
4.1身高:
□□□.□厘米
4.2体重:
□□□.□公斤
4.2.1如果是育龄女性,是否处于孕期①是②否
4.3腰围:
□□□厘米
4.4血压(两次均值)
五、实验室检查
5.1空腹血糖(FPG):
□□.□□mmol/L或□□□mg/dl
5.2血总胆固醇(TC):
5.3血甘油三酯(TG):
信息收集人签名:
收集日期:
附件2高危人群和慢病患者管理信息表
注:
进入管理时,以高危人群和慢病患者复查信息为准,一样的问题已用“*”标注。
居民编码:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
一、一般信息
*1.1姓名
*1.2性别①男②女
*1.3出生日期
*1.4证件号码(身份证、军官证、护照)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.5户籍类型①常驻②非常驻
1.6民族(注:
下拉菜单①-为56个民族其他选项外国血统中国籍人士)
1.7工作单位
*1.8家庭地址
1.9联系电话(固定电话、手机)
1.10目前职业
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人专业技术人员
办事人员和有关人员商业、服务业人员农、林、牧、渔、水利业生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员军人不便分类的其他人从业人员
婴幼儿、学龄前儿童学生家务无业或待业
1.11文化程度
研究生教育大学本科教育大学专科教育
中等职业教育普通高级中学教育初级中学教育
小学教育其他
1.12婚姻状况
未婚已婚丧偶离婚不详
1.13家庭成员
姓名
性别
出生年月日
与本人关系
1.14指定联系人
1.14.1联系电话(多个)□□□□□□□□□□□
1.15社区医生姓名
1.15.1联系电话□□□□□□□□□□□
1.16社区护士姓名
1.16.1联系电话□□□□□□□□□□□
二、家庭史
您的父亲、母亲、兄弟姐妹、子女是否患有以下疾病
2.1高血压
□是□否□不知道
2.2糖尿病
2.3冠心病
2.4脑卒中
2.5肥胖
2.6癌症(注明疾病名称)
三、行为危险因素
3.1尼古丁成瘾评估采集
3.1.1您通常每天吸多少支卷烟?
□□支/天(烟叶可以代换为卷烟)
3.1.2您早晨醒来后多长时间吸第一支烟?
□□□分钟
3.1.3您认为哪支烟您最不愿意放弃?
①其他时间②早上第一支烟
3.1.4您早晨醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多?
3.1.5您卧病在床是否仍旧吸烟?
①是②否
3.1.6您是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求?
3.2饮酒
请您回忆在过去一年里的饮酒情况
酒类
不喝
平均饮酒次数(选择其一填写)
次数
平均每次饮酒量
高度白酒(>
40度)
□每天□每周□每月□每年
两
中度白酒(20-40度)
葡萄酒、黄酒、米酒
啤酒(250毫升杯)
杯
3.3膳食
3.3.1您一般每天吃几餐?
3.3.2您一般每周在家吃几天饭?
3.3.3您家通常在一起就餐的人数
3.3.3.1其中6岁及以下的人数
3.3.4.1您早餐通常在哪里吃?
①家里②食堂③餐馆④不吃
3.3.4.2您午餐通常在哪里吃?
3.3.4.3您晚餐通常在哪里吃?
3.3.5您平均每天吃多少主食(米、面、杂粮等)?
□□.□两
3.3.6您平均每天吃多少新鲜蔬菜?
3.3.7您平均每天吃多少水果?
3.3.8您平均每天饮水量是多少?
(1杯=250ml)
□□杯
3.3.9您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?
①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃
3.3.9.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉?
3.3.10您通常食用水产品的次数?
3.3.10.1您平均每次吃多少水产品?
3.3.11您通常食用蛋类的次数?
①每天2次及以上②每天1次③每周3-5次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃
3.3.11.1您平均每次吃多少蛋类?
3.3.12您通常食用奶及奶制品的次数?
①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃
3.3.12.1您平均每次吃多少奶及奶制品?
(折合成鲜奶)
□□ml
3.3.13您通常食用豆及豆制品的次数?
3.3.13.1您平均每次吃多少干豆类?
3.3.13.2您平均每次吃多少豆制品?
(以豆腐计)
以下按家庭为单位回答(4.3.14-4.3.19)
3.3.14您家通常每个月吃多少斤植物油?
□□.□斤/月
3.3.15您家通常每个月吃多少斤动物油?
3.3.16您家通常每个月吃多少两盐?
□□.□两/月
3.3.17您家通常每个月吃多少斤酱油?
3.3.18您家通常每个月吃多少斤酱?
3.3.19您家通常每个月吃多少斤两咸菜?
3.4身体活动
请您以周为单位,回忆平均每天的身体活动情况(没有填“0”):
3.4.1您的工作主要属于以下何种活动
⑴以坐位的读写为主,上下肢活动很少,如文秘、管理、操作电脑等
⑵以需要上肢或下肢参与,但用力不多的活动为主,如缝纫、售货等
⑶含有较多中等强度体力活动内容,如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等
⑷含有较多重体力活动内容,如搬运重物、人力挖掘和装卸等
3.4.2通常情况下,您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间(只计算每次持续10分钟以上的活动)
⑴自行车
□天/周;
平均每天□□小时□□分钟
⑵步行
⑶乘车或开车
3.4.3以一周计算,您进行以下体育锻炼的时间是(只计算每次持续10分钟以上的活动)
⑴大强度体育锻炼,如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球
⑵中等强度体育锻炼,如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等
⑶快速步行锻炼
3.4.4以一周计算,您在家进行家务劳动的时间是(只计算每次持续10分钟以上的活动)
⑴重度家务劳动,如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等
⑵中度家务劳动,如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子(背抱、游戏走动)
3.4.5闲暇时,您每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等,请减去睡眠时间)的累计时间是
□□小时□□分钟
3.4.6您每天白天和晚上合计睡眠的时间是
□□□.□厘米
□□□.□公斤
*5.2.1如果是育龄女性,是否处于孕期①是②否
4.3腰围
实验室检测指标
检测结果(单位)
空腹血糖(FBG)
总胆固醇(TC)
甘油三酯(TG)
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