最新武汉协和医院心脏移植常规文档格式.docx
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3、胸部X线片:
了解肺部、心脏及血管情况。
4、12导联心电图与24小时动态心电图检查。
5、肺功能测定(年龄>
50岁者)。
二、受体手术适应症及禁忌症
(一)、适应症
1、终末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常,经系统完善的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈,预测寿命<
1年。
2、其他脏器(肝、肾、肺等)无不可逆性损伤。
3、患者及其家属能理解与积极配合移植手术治疗。
4、适合心脏移植的常见病症:
(1)晚期原发性心肌病,包括扩张型、肥厚型与限制型心肌病,以及慢性克山病等;
(2)无法用搭桥手术或激光心肌打孔治疗的严重冠心病;
(3)无法用矫治手术根治的复杂先天性心脏病,如左心室发育不良等;
(4)无法用换瓣手术治疗的终末期多瓣膜病者;
(5)其他难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等;
(6)心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。
(二)、禁忌症
1、绝对禁忌症
(1)全身有活动性感染病灶。
(2)近期患心脏外恶性肿瘤。
(3)肺、肝、肾有不可逆性功能衰竭。
(4)严重全身性疾患(如全身结缔组织病等),生存时间有限。
(5)供受者之间ABO血型不一致。
(6)经完善的内科治疗,肺动脉平均压>
8.0KPa(60mmHg),肺血管阻力(PVR)>
8Wood单位。
(7)血清HIV阳性者。
(8)不服从治疗或滥用毒品,酒精中毒者。
(9)精神病及心理不健康者。
(10)近期有严重肺梗塞史。
2、相对禁忌症
(1)年龄>
65岁者。
(2)陈旧性肺梗死。
(3)合并糖尿病。
(4)脑血管及外周血管病变。
(5)慢性肝炎。
(6)消化性溃疡病,憩室炎。
(7)活动性心肌炎巨细胞性心肌炎。
(8)心脏恶液质(如体质差、贫血、低蛋白血病、消瘦等)。
三、受体移植前的维持治疗
1、正性肌力(如地高辛、多巴酚丁胺、多巴胺、米力农等)、积极利尿(速尿、氢氯噻嗪、安体舒通、武都力等)、扩张血管(ACEI类、硝酸酯类等)等药物治疗。
2、限制每天液体的摄入量,并准备灌肠类药物(开塞露等)。
3、抗心律失常的治疗(可达龙、美托洛尔、阿替洛尔、利多卡因等)。
4、必要时可考虑应用主动脉内气囊反搏(IABP)、心室辅助装置等措施,以防治严重的心源性休克,作为过渡至获得供心进行移植手术。
5、注意休息,慎防感冒。
6、术前评估受体心理素质,全面的心理护理,同时做好家属的思想工作,准备手术同意书。
7、准备无菌隔离室及物品。
四、供体准备
(一)、组织配型
1、ABO血型相容性试验。
2、淋巴细胞毒抗体试验PRA>
10%者为阳性。
3、淋巴细胞交叉配合试验。
4、HLA配型(尤其HLA-A、-B与DR配型)。
(二)、供体的选择
1、供体年龄一般认为男性应小于40岁,女性小于45岁。
2、供心大小一般要求供者体重与受体体重相差应在20%以内,合并肺动脉高压者推荐用超大供心。
3、性别影响较小,男供体女受体,或男供体男受体,女供体女受体。
4、病史无心脏病史和可能累及心脏的胸外伤史。
无恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病、败血症、HIV抗体阳性等病史。
心功能正常,无严重低血压(超过5分钟)、无心跳骤停、未作过心内注药等情况。
超声心动图与心电图结果正常。
了解吸烟吸毒史。
5、组织免疫配型ABO血型一致,PRA<
15%。
6、输血前全套检查。
(三)、供体的准备
1、呼吸系统的处理脑死亡病人心脏尚未停跳,应立即行气管插管进行辅助呼吸,以确保供体的呼吸功能。
2、循环系统的支持。
3、调整酸碱与电解质平衡力求调整在正常生理状态。
4、其他对症治疗如调整体温、伤口包扎止血等措施。
五、心脏移植手术术式
1、经典法(StandardHT;
Shumway、Lower)
供心的植入从左房袖口与受者残余左房部分开始,右边的缝线把供者左房壁与病人的房间隔相连,开始右房连接,肺动脉的连接用标准的端端连接方式以4-0prolene缝线进行缝合。
接口打上标志以便进行后来右室的排气,最后进行主动脉端吻合。
在牢固的缝合心脏之前,每个心腔内加入等渗的冰盐水,同时在缝好每根缝之前,往心包里加入等渗冰盐水,以便获得移植过程中的低温。
在阻断钳移开之前,注意左心系统的排气。
在主动脉先前放置好的荷包缝合处,放置一个排气针,同时向肺通气将气体从左室及右室排尽,然后打紧缝线。
肺动脉缝合注意避免血管扭曲。
放置普通的引流管以及起搏导线,常规关闭胸腔切口。
2、双腔静脉法(Bi-venacavaHT,Sarsam)
特点:
操作上要比心脏原位移植法简单,减少了左房吻合漏血的机会,吻合口较多(左房-上腔静脉-下腔静脉-主动脉-肺动脉5个),速度稍慢,术程长,吻合口漏血多见。
术后右房、左房的几何结构无明显改变,避免了心房内血流紊乱及房室瓣返流。
手术操作方法除左房吻合按标准法进行外,其余操作基本与心脏原位移植方法相同。
六、心脏移植ICU治疗常规
(一)、术后呼吸循环维护:
术后早期注意右心功能维护,减轻心脏负担:
1.控制液体入量、尽量减轻容量负荷。
2.强心:
术后常规应用多巴胺、多巴酚丁胺;
必要时以异丙肾上腺素调节心率在90-110bpm左右,待心功能稳定后逐渐减量(先减多巴酚丁胺,逐渐减停多巴胺)。
3.加强利尿:
术后头48-72小时内加强利尿,减轻右心前负荷,保护肾功能,减轻肺部渗出。
4.降低肺动脉压力:
术后早期监测心功能、肺动脉压力及肺血管阻力,必要时使用PGE1等降低肺动脉压。
5.呼吸机辅助方式:
SIMV+PSV+PEEP(<
3mmHg),待呼吸循环稳定尽早脱离呼吸机。
(二)、免疫抑制治疗方案(三联方案:
CsA+Cellcept+Prednisone):
1、免疫诱导:
术前2h应用舒莱20mg,术后4天重复一次共2剂。
或术前2h应用赛尼哌1mg/kg,术后每14天重复一次共5剂。
2、MP(甲强龙)术中用1000mg,术后给予125mgivQ8h×
4,然后1.5mg/kgiv,再0.5mg/kgivQ8h×
3,脱机拔管后口服Prednisone0.5mg/kgQ12h。
Prednisone减量一般每3日减10mg,至10-15mg/d后维持3-12个月。
3、Cellcept(骁悉,MMF):
脱机拔管后尽早开始口服2g/d(分Q12h口服)。
4、首选他克莫司:
术后胃肠功能恢复、循环稳定、肾功能正常(Scr≤150umol/L)时即可口服:
0.1-0.15/kg.d(分Q12h口服)
次选CsA(环孢霉素A):
4-6mg/kg.d(分Q12h口服)
注:
他克莫司监测谷值第1年在10-15ng/ml左右,1年后维持5-10ng/ml左右。
(根据肝功能恢复情况及心脏彩超结果进行调整)。
CsA监测谷值第1年在250ng/ml左右,1年后维持150ng/ml左右,峰值大约1000-1300ng/ml左右(根据肝功能恢复情况及心脏彩超结果进行调整)。
(三)、器官功能维护
1、胃肠道:
常规给予抑酸剂(洛赛克40mgq12h)。
2、肝功能:
保护肝功能。
3、肾功能:
利尿,后期合并高血压者可口服钙拮抗剂保护肾血管。
4、预防感染:
选用广谱抗生素(舒普深3.0ivQ12h),注意抗病毒和抗真菌。
(四)、术后常规检查:
1、ECG:
Q6h-48h。
2、心脏超声Qd,动态了解FS、EF、右房及三尖瓣、二尖瓣返流程度及心包积液情况。
心功能稳定后,间隔时间延长。
3、咽试培养、痰培养、尿培养、导管尖培养,结合药敏选用敏感抗生素。
4、胸片Qd或Qod;
5、心内膜心肌活检(EMB)作为一种侵入性检查,是目前诊断排斥反应的唯一可靠方法,能够使排斥反应得到早期诊断、及时处理,术后头1个月每周查1次EMB。
6、肝肾功能及血糖监测;
7、血常规:
了解白细胞、淋巴细胞等变化(白细胞<8.0×
109/L应引起注意)。
(五)其他:
1、各种有创管道一般于术后2~3天拔除;
胸引管在引流量<100ml/d后拔除;
尿管及动脉测压管可在术后第2-3天拔除;
中心静脉导管一般术后第4-7天拔除,需要保留时可更换导管或位置.
2、控制体重:
激素的应用,避免患者过度进食造成体重增加过快,每日清晨饭前测体重。
3、应用大剂量类固醇激素,会导致血糖升高,因此饮食中要适当限制糖的摄入。
4、应用他克莫司,注意监测肾功能,SCr>
200umol/L,考虑减量或换药。
5、应用甲基强的松龙进行免疫抑制,须注意大剂量类固醇药物的不良反应,如高血糖、口腔溃疡、消化道出血、精神症状、感染、继发性白细胞计数增高等。
6、强烈排斥反应可由大剂量激素来逆转,MP1.0ivqd×
3d。
也可用抗人胸腺免疫球蛋白ATG100mg/d(即复宁)。
7、患者口服抗排斥药物消化道反应严重时,可将药物用果汁融解、涂抹于蛋糕面包上后服用。
早期服他克莫司、Cellcept、Prednisone时注意时间间隔,若服用后30min内发生呕吐,观察有无药物吐出,注意补药。
后期血药浓度相对稳定,若无完整药物吐出,晚上服用的药物也可稳定治疗药物浓度,不必补药。
七、心脏移植术后病房诊疗常规及随访
(一)、术后免疫抑制治疗方案(三联方案:
他克莫司+Cellcept+Prednisone):
1、他克莫司(术后胃肠功能恢复、循环稳定后,即可口服)0.1-0.15mg/kg/d。
Fk506全血浓度谷值:
第1年10-15ng/ml左右,具体尚需根据肝功能恢复情况及心脏彩超结果进行调整。
2、Cellcept:
1-1.5g/d(注意监测血象)。
3、强的松从第4天开始减量,每日减5-10mg,至0.2mg/kg.d,(10-15mg/d),持续6个月以上。
(二)、术后一般处理原则
1、维护心功能、调整容量负荷。
2、免疫抑制治疗:
他克莫司+骁悉+强的松口服。
监测血中Fk506谷值浓度,调整他克莫司治疗剂量,Fk506全血浓度谷值,第1-3月:
15ng/ml;
第4月起:
12-15ng/ml;
第6个月后:
10-12ng/ml;
1年后:
5-10ng/ml。
谷值低于10ng/ml易出现排斥反应,高于20ng/ml易致肾毒性反应。
谷值测定为晨服药前半小时抽血送检。
3、注意监测血常规、心电图及心脏超声变化,观察排斥反应征象。
4、注意观察免疫抑制剂的副作用,动态监测白细胞及分类、肝肾功能等。
5、感染的监测及预防:
(1)适当隔离。
(2)有留置导管存在时应用静脉抗菌素。
(3)抗病毒(更昔洛韦1-3个月),预防真菌感染。
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