医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表.docx
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医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表.docx
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医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表(100分)科室:
日期:
得分:
考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分
1、科室集体观念差,有明显不和谐、不团结现象影响正常工作,每次
扣2分。
2、科室业务量持续下滑,未采取积极有效措施,每次扣2分。
3、不服从医院领导工作安排,每次扣3分,不参加医院组织的各类考
核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。
4、科室上班纪律松散,不在状态,值班人员脱岗、离岗等情况每次扣
2分。
5、未认真履行科主任职责,通讯不畅,每次扣2分。
6、科室无相应的医疗质量考核记录,每次扣2分。
科室管理
7、科室发生纠纷等问题,科主任不在现场组织有效解决,每次扣2
分。
8、定期内未按要求组织学习、讨论等,并有记录,每次扣2分。
9、不配合各级检查,每次扣2分。
10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容,每次扣2分。
11、科室由于态度问题发生医疗纠纷,每次扣2分。
12、科主任手册管理未落实扣2分,不到位扣1分。
13、根据《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》做好二级
医院评审迎检工作,因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。
1、入、出院诊断符合率≥95%2、手术前后诊断符合率≥90%3、平均
住院日≤10天4、患者满意度≥90%5、病床使用率≥93%(85—90%)
6、危重病人抢救成功率≥80%7、治愈好转率≥90%8、临床主要诊断
基本医疗与病理诊断符合率≥50%9、合格病历率≥90%,无丙级病历10、处方
技术指标合格率100%11、急救物品、设备完好率100%12、开展成份输血比例
≥90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不
良事件每百张床年报告≥10件以及其他医疗技术指标按照二级综合医
院评审标准执行。
查看统计报表,或抽样调查,每项不达标扣2分。
考核部门:
考核人签名:
1
门诊医疗质量考核表(100分)科室:
日期:
得分:
考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分
1、门诊除特殊假日外,应坚持定时开诊,不随未经批准随意停诊一次扣3分,对
意停诊、拒诊直接责任人另行处理.。
根据病员投诉,违反一例次扣2
2、认真检查治疗疾病,处理及时、合理
分,情节严重者另行处理。
随机门诊抽查,一例未写扣3分。
3、门诊病历书写率100%患者不配合但采取合理保护措施如
履行告知签字等不扣分。
报告不及时每例次扣2分,报告内
4、疫情报告准确、及时并有登记
容有缺陷扣1分,漏报扣5分。
5、门诊各种登记齐全,正确。
一项不合格扣2分。
6、门诊病历首页书写内容:
患者姓名、性别、
年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住未做到扣1分。
址、药物过敏史等项目
7、初诊病历书写内容:
就诊时间、科别、主
诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体未做到扣1分。
征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名
8、复诊病历书写内容:
就诊时间、科别、主
诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检未做到扣1分。
查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名
9、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整,
并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年未做到扣1分。
不合格处方从药剂
龄,新生儿、婴幼儿写日龄、月龄,必要时要注科抽查、提供,下同。
明体重
10、药品名称应当使用规范的中文名称书写,没
有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;不
得自行编制药品缩写名称或者使用编号;书写药
品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,未做到扣1分。
药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩
写体书写,但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含
糊不清字句
11、处方药品通用名使用率≥95%,处方合格率
每下降1%,扣1分。
≥100%
12、西药和中成药可分别开具处方,也可以开具
一张处方,每张处方不得超过5种药品。
中药饮未做到扣1分。
片应当单独开具处方
13、普通处方不超过7日量,急诊处方不超过3
日量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处未做到扣1分。
方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由
2
查统计报表,每上升1%,扣1
14、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%
分。
15、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用
法用量使用,特殊情况需超剂量使用时,应注明
原因并再次签名,使用抗菌药物处方,临床诊断未做到扣1分。
栏必须填写相关感染的诊断。
否则,视为未合理
应用抗生素
16、字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修
未做到扣2分。
改处签名并注明日期
17、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完
违反扣1分。
毕;处方医师按医院备案的样式签名
18、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位
从医技科室抽查或提供,不合格扣
重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申
1分。
请单左上角应写上“急!
”“危!
”标记考核部门:
考核人签名:
3
住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100分)
科室:
日期:
得分:
考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分
1、首诊负责制落实首诊医师负责制及专病未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊
专治原则,属其他科室疾病患者应及时会诊治或推诿患者每一次扣2分,对病情涉及
或转科其他科室的患者,首诊医师未按主要疾病
请会诊或转科的,每人次扣2分。
2、三级医师查房制(凡新入病人48小时内查病程记录,每发现少查房1次扣2分
要有主治医师查房;1周以内要有主任或副(询问病人了解住院医师巡视病人的情
主任医师以上查房。
病危病人每天,病重病况。
)内容不合要求扣1分,未审签扣1
人48小时内,病情稳定病人7天内必须有分。
上级医师查房)
3、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不每少一次扣2分;讨论内容记录不完善扣
佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论1分。
4、死亡讨论死亡病例要求患者死亡后一周每少一例记录登记扣2分;讨论内容记录
内讨论不完善扣1分。
5、危重病人抢救抢救应及时、措施有抢救程序、记录不完善扣2分;抢救药品
效、记录完整;抢救药品、器材专人保管,及器材管理不到位扣2分;抢救不及时扣
定位放置,定量贮存,及时补充10分。
6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊,未及时扣1分/次。
(晚上的急会诊,值班
急会诊10分钟内到位。
会诊医师原则上应医师必要时请示二线值班医师,完成会
具备主治医师以上资质诊)。
未完成扣10分/次。
7、入院记录、再次或多次入院记录、出院未及时完成扣1分。
记录、死亡记录≤24小时
8、病历书写首次病程录(入院8小时首次病程记录、抢救记录未在规定时间内
内),抢救记录(6小时内)、会诊记录、辅完成,扣5分/例次。
病程记录未完成,
助检查结果分析等病程记录应在规定时间内扣1分/例次,其他应记录未完成扣1分/
完成。
例次。
9、入院告知、病情告知、病危通知、输缺一例扣2分。
血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执
行签署率100%
10、交(接)班记录交班内容应有新入交接班记录内容不完善,发现一例缺陷扣
院、特殊检查(治疗)、危重和潜在隐患病1分,无记录扣3分。
人的病情和处理事项
11、各种化验、辅助检查申请单书写规范、一张辅助检查单、申请单不符要求扣1
不缺项分。
(缺陷申请单数据由医技科室提供或
抽查发现)。
12、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医下降1%,扣一分。
嘱≥95%。
13、住院病人抗菌药物使用强度≤超过扣1分。
40DDD/100人/天
14、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样查统计报表,每降低1%扣1分。
本送检率≥50%
4
重点查抗菌药、激素,凡无指征使用每项
扣1分;抗菌素不合理联合使用扣1分;
15、合理用药,住院患者抗菌药物使用率≤
选用抗菌药物不当扣1分。
查统计报表,
60%
住院患者抗菌药物使用率每上升1%扣1
分。
查阅当月病历,凡发现应检查未检查或者
无指征的检查项目,每项扣1分;特殊检
16、合理检查查未征得病员及家属同意扣1分;查当月
CT、X光片,CT阳性率≤60%,X光片阳性
率≤50%分别扣1分。
查阅病历,无适宜治疗计划扣1分;特殊
17、合理治疗治疗未征得病员及家属同意扣1分;输血
无明确指征扣1分。
18、临床用血严格掌握输血适应症,完善执行有缺陷,扣2分/例次;未执行扣10
手续申报(一次用血超过2000ml履行报批分(急诊输血除外),并按医院规定另行
手续),输血前体检率100%,供、受血者血处理。
型复查率100%。
19、法定传染病报告率100%缺一例扣2分
20、住院病例首页各项信息正确率≥98%填写不完整或信息记录有误扣1分/例。
21、病历归档及时,出院后3天内归档不及时归档扣2分/份,数据由病案室提
供。
查医疗质量管理本;无组织扣3分;未开22、有“质管小组”;每月1次医疗质量自
展工作扣4分;无记录扣3分。
查(病历质量、医疗规章、医疗安全);自
查结果有记录、对存在问题有改进措施和意
见核部门:
考核人签名:
5
住院部临床手术科室医疗质量考核表(100分)
科室:
日期:
得分:
考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分
1、首诊负责制落实首诊医师负责制及专病专治未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治
原则,属其他科室疾病患者应及时会诊或转科或推诿患者每一次扣2分,对病情涉及其他
科室的患者,首诊医师未按主要疾病请会诊
或转科的,每人次扣2分。
2、三级医师查房制(凡新入病人48小时内要有查病程记录,每发现少查房1次扣2分(询
主治医师查房;1周以内要有主任或副主任医师问病人了解住院医师巡视病人的情况。
)内容
以上查房。
病危病人每天,病重病人48小时内,不合要求扣1分,未审签扣1分。
病情稳定病人7天内必须有上级医师查房)
3、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病每少一次扣2分;讨论内容记录不完善扣1
人应在1周内进行疑难病例讨论分。
4、死亡讨论死亡病例要求患者死亡后一周内讨每少一例记录登记扣2分;讨论内容记录不
论完善扣1分。
5、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录抢救程序、记录不完善扣2分;抢救药品及
完整;抢救药品、器材专人保管,定位放置,定器材管理不到位扣2分;抢救不及时扣10
量贮存,及时补充分。
6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊,急会未及时扣1分/次。
(晚上的急会诊,值班医
诊10分钟内到位。
会诊医师原则上应具备主治医师必要时请示二线值班医师,完成会诊)。
未
师以上资质完成扣10分/次。
7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、未及时完成扣1分。
死亡记录≤24小时
8、病历书写首次病程录(入院8小时内),抢首次病程记录、抢救记录未在规定时间内
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