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骨科疾病分型
开放性骨折的分类
分类最为常用,共分为四型,包括骨和软组织损伤程度以及伤口感染程度。
1型:
伤口长1左右,污染少,软组织有生机,或者轻微损伤。
2型:
伤口在1以上,软组织损伤不广泛,皮肤无剥脱性皮瓣或撕裂伤。
3型:
骨呈节段粉碎骨折并暴露,合并软组织广泛损伤或有皮肤剥脱伤。
4型:
骨和软组织严重损伤,或合并血管神经损伤,或断肢。
依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为"3型。
Ⅰ型:
伤口不超过1,伤缘清洁;
Ⅱ型:
撕裂伤长度超过1,但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱
;Ⅲ型;有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤,多段骨折,创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。
1984年在临床应用中发现此种分类的不足,又将Ⅲ型分为3个"亚型;即
ⅢA:
骨折处仍有充分的软组织覆盖,骨折为多段或为粉碎性,
ⅢB:
软组织广泛缺损,骨膜剥脱,骨折严重粉碎,广泛感染;
ⅢC:
包括并发的动脉损伤或关节开放脱位〔2〕。
的分类法是目前"国际上最常用的方法之一。
我国学者王亦璁认为这"种分类方法参照因素太多,彼此又并不一致,容易造成误导。
他推荐根据创伤机制分类,按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为:
(1)自内而外的开放骨折;
(2)自外而内的开放骨折;
(3)潜在性开放骨折。
朱通伯则按创口大小,软组织损伤的轻重,污染程度和骨折端外露情况,将开放性骨折分为3度。
Ⅰ度开放性骨折:
皮肤被自内向外的骨折端刺破,创口在3以下,软组织挫伤轻微,无明显污染和骨折端外露;
Ⅱ度开放性骨折:
创口长3~15,骨折端外露,有中等程度的软组织损伤,污染明显;
Ⅲ度开放性骨折:
创口在15以上,骨折端外露,软组织毁损,常合并神经、血管损伤,污染严重。
为了对开放性骨折、脱位的性质和伤情做出正确评价,用以指导临床工作,不少学者根据伤因或损伤程度进行分类,常用的有以下3种:
根据伤因及损伤情况分类
1.切割伤或穿刺伤多锐器或骨折端穿破皮肤造成。
创口较整齐,骨折多为单纯横断或斜行。
创口污染不严重,容易确定损伤范围。
清创容易彻底,如果处理适当,疗效较好。
2.撕裂、剥脱伤皮肤或肌肉等可有较大面积的撕裂或剥脱,创口面积大而且不规则,并有不同程度的污染,骨折多呈粉碎性。
并且可有皮肤缺损,但损伤组织一般挫灭不严重。
3.绞轧、挫灭伤多由重物压砸,车轮机器绞轧等所致,骨折多为粉碎性或多节骨折,损伤组织多半失去活力,重者可以形成创伤性断肢。
4.枪弹伤多为子弹或弹片等所致的投射伤。
创口大小范围及深度等与投射物的速度和爆炸力强弱有直接关系。
根据损伤性质和皮肤等软组织损伤特点分类
1.A类自内向外的开放性骨折,可分为以下几种:
A1(尖端哆出):
骨折端由内向外刺破皮肤。
伤口一般不足2,软组织损伤轻,骨端很少外露。
例如胫骨骨折,近骨折端刺破小腿前侧皮肤。
A2(钝端哆出):
宽钝的骨折端由内向外穿破皮肤,伤口多呈横向,大小与骨端直径相当,外露骨端不易还纳,伤口边缘皮肤多有挫灭伤。
A3(哆出撕裂):
强大暴力使骨端哆出,皮肤沿骨折段纵轴撕裂,长度可达20以上,伤口边缘挫灭严重,肌肉可有较严重的损伤,骨折段外露很长,皮瓣容易坏死,彻底清创后常可遗留较大缺损。
2.B类自外向内的开放骨折,可分为以下几个亚型:
B1(高速贯穿伤):
为子弹、弹片等高速贯穿物穿破皮肤、软组织,击断骨骼。
伤口大小取决于贯穿物。
伤口内部肌肉组织损伤程度可因贯穿物性质不同而各异。
骨折多呈粉碎性,多见于战伤。
B2(锐器砍伤):
造成皮肤裂伤和骨折,如刀斧伤等。
创缘较整齐,挫灭不严重,骨折移位不明,伤口虽长但皮肤损伤面积不大。
B3(打击压砸伤):
重物直接打击局部造成。
皮肤损伤往往极不规则,因致伤物不同而各异,均有一定范围的挫灭伤骨折多呈粉碎性,不易正确判断范围。
B4(碾轧撕脱伤):
多为重物挤压或机器绞轧所致。
皮肤有广泛撕脱伤,可合并深部如肌肉、神经、血管等损伤。
骨折常为多发或多段伤,移位严重并可能有缺损,是开放性骨折中最严重的一类。
)按损伤程度分类
I型:
创面清洁,创口小于;
Ⅱ型:
创口撕裂伤大于1,但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等;
Ⅲ型:
有多段骨折和广泛软组织损伤,或创伤性断肢(枪弹伤、农业机器伤、机器绞伤和大血管伤等均属此类)。
骨折分类
1骨折分类由5位诊断数码组成,前两位表示部位,后三位表示形态特点
2部位编码:
1肱骨,2尺桡骨,3股骨,4胫腓骨,5脊柱,6骨盆,7手,8足,91.1髌骨,91.2锁骨,91.3肩胛骨
3骨干骨折分型:
A简单骨折,B楔形骨折,C复杂骨折。
骨端骨折分型:
A关节外骨折,B部分关节内骨折,C完全关节内骨折
4股骨颈骨折为31
5骨端包括骨骺和干骺端,以节段之最宽部为边长画正方形,即为骨端之节段,但31及44除外
骨不愈合和延迟愈合的分类
以及后来的、、等人将假关节或骨不连分为两种类型,第一种骨折端血管增生或肥大,有明显的生物学反应;
血管丰富型(肥大型),骨折端富有生命力,产生明显的生物学反应。
摄取锶85研究显示骨折端血供丰富。
这种类型又可分为以下几种亚型:
①“象足”型(骨痂过盛型)骨不连:
骨折端有肥大和丰富的骨痂,与此同时,骨折端硬化,骨髓通过硬化的骨而闭锁。
骨折端具有活力,这种类型的骨不连具有旺盛的骨新生能力。
主要由于骨折复位后骨折端固定不牢,制动不充分或负重过早引起。
②“马蹄”型(骨硬化型)骨不连:
骨折端有骨硬化,骨折端轻度肥大,外骨痂形成很少或几乎没有。
主要由于钢板和螺丝钉固定不够牢固所引起。
这是手术后最常见的骨不连。
骨折端有一些骨痂形成但不足以连接骨折端,在这个阶段,骨折端仍然残存修复能力。
③营养不良型(无骨痂型)骨不连:
骨折端为非肥大型,缺乏骨痂。
主要发生在骨折端明显移位,分离或者内固定时骨折端未能准确对位时。
骨折端有间隙,不论何时都没有骨痂生成或骨硬化形成。
第二种骨折端缺血或萎缩,缺乏生物学反应。
缺血型(萎缩型)骨不连,骨折端缺乏活力,生物学反应较少。
摄取锶85研究显示骨折端血供较差。
缺血性骨不连有以下几种亚型:
①扭转楔形骨不连:
特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片,可与一端愈合而与另一端没有连接。
主要见于钢板螺钉固定的胫骨骨折。
有时也见于股骨多段骨折。
②粉碎性骨不连:
特点为存在一个或多个死骨片,X线显示无任何骨痂形成。
主要见于固定急性骨折的钢板断裂时。
主要是有第三块骨折,而且第三块骨折没有血运。
③缺损性骨不连:
特点为骨干存在骨折段缺损,骨折端虽有活力但却不能越过缺损处进行连接,经过一段时间后断端萎缩。
主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除部分骨干。
要桥接缺损部必须进行大块骨移植,或应用技术。
④萎缩型骨不连:
此系中间骨片缺失,缺损由缺乏成骨潜力的瘢痕组织填补所致,骨折端出现萎缩和骨质疏松及变细变尖,骨折间隙大,骨端坏死。
这种骨不连在成人常常是因严重损伤骨坏死,尤其是骨膜大量坏死。
这种类型叫作“无血管性骨不连”,骨形成的能力完全消失。
为了判断骨折端的修复能力即生物活性的有无,骨扫描有用。
一般说来象足型(过盛骨痂型),马蹄型(骨硬化型)的骨不连在骨折端与骨折间隙显示强烈的聚集,即使在无骨痂型(营养不良型)也有相当多的聚集,骨折端完全没有聚集的极少。
在萎缩型(无血管型)的聚集非常弱,有时完全没有。
因此,骨扫描尽管在治疗的时间上不能完全肯定,但是对聚集旺盛的能够说明生物学上有修复的能力,可以定为骨延迟愈合,而不是骨不连,聚集非常少的可以分类为骨不连,由此对于选择治疗方法,特别是对于判断是否有必要进行自体海绵骨移植很有用。
《神中整形外科学》改订22版对延迟愈合骨不连的原因分为骨损伤的状态和错误的治疗两种。
翻译如下。
A.骨损伤的状况
a>骨折端有不适合骨愈合的情况:
例如粉碎骨折和骨缺损的情况。
自身的肌力能够牵开骨折部,例如鹰嘴骨折及髌骨骨折,如果没有进行对抗肌力的特殊治疗,骨愈合就没有希望。
b>骨折面的倾斜度:
斜形骨折如果充分的固定,愈合良好。
但是单用剪力负荷或旋转负荷时容易发生假关节,横断骨折骨痂的量少。
c>开放骨折:
高能量开放骨折引起的外伤,不仅仅是骨,包含骨膜的软组织的损伤剥离引起骨折端的血流障碍,由于骨折血肿的丧失,骨的愈合迟缓,甚至不愈合。
d>感染骨坏死:
开放骨折或者闭合性骨折手术后,并发化脓性骨髓炎会引起骨折端及粉碎骨片的坏死。
e>骨膜及周围软组织广泛的损伤及瘢痕化:
这种骨的营养血管缺少,软组织的覆盖少,多发生在小腿骨折。
f>巨大的血肿或相反血肿丧失:
如前所述,血肿是骨痂形成的母床,但是巨大的血肿因血肿溶解坏死妨碍骨化,在开放性骨折血肿丧失也成为骨愈合不全的原因。
g>高度的移位及骨片间夹杂软组织:
特别是在骨片间隙内夹有肌肉时,整修困难,成为骨化障碍的原因。
h>骨血运不良部位的骨折:
在骨干部骨折,胫中下1/3的骨折,关节内骨折,如股骨颈骨折,手的舟状骨骨折是代表性的骨折,这是因骨折线的走形及骨的旋转有时会发生骨坏死引起骨不愈合。
B.错误的治疗
a>整复及固定不良:
固定为了保持整复的体位和骨痂的生成而进行的方法。
固定时间过短,固定范围过小,固定不良而又早期运动负重是造成骨不愈合、骨不连的原因。
b>过度的牵引:
骨折部开大分离,骨痂的桥架距离延长。
两骨折端不能接触就不稳定,所形成的幼弱的骨痂及血管会发生断裂。
c>不适当的手术法:
软组织骨膜的广泛剥离,不充分的内固定,固定材料错误。
特别是初入道的青年医生,为了显露,广泛剥离骨膜,把手术部位的骨头剥成一个光杆,使骨头失去血运,造成延迟愈合甚至骨不连。
一般认为骨不连多发生在长管状骨。
发生顺序以胫骨、股骨、肱骨最多。
近年随着带锁髓内钉的应用,股骨骨不连已很少见到,而胫骨常因为严重的开放性骨折,已经成为骨不连最常发生的部位。
短管状骨也会发生骨不连,如掌骨、舟骨、距骨、指骨,只是发病率比较低,
在所有骨不连中最难治的最常见的是股骨颈骨折引起的骨不连,以及国内外公认的感染性不连。
假关节分类
新关节型():
这是一种新的类型分型。
骨髓腔被硬化的骨组织闭塞,类似象足型(骨痂过盛硬化型)及马蹄型(骨硬化型)。
有时类似骨吸收型。
骨断端的表面覆盖纤维软骨,在骨间隙形成一个腔。
腔内充满类似关节液的浆液,临床上有某种程度的无痛性的可动域。
这是真正的假关节。
等人对胫骨骨不连的分类方法
对胫骨骨不连的分类方法,同样也可适用于其他部位的骨不连。
他们根据临床表现和X线将骨不连分成两种主要类型:
骨缺损小于1(A型)。
A型又可分为可动畸形(A1型)和固定畸形(A2型)。
A2型又进一步分为无畸形强直骨不连(A2-1型)和有畸形强直骨不连(A2-2型)。
大于1(B型):
B型又可分为骨缺损型(B1)、和骨长度缺损型(B2)和骨缺损伴骨长度缺损型(B3)型。
王兴义教授认为:
这两种分类方法又可根据有无感染作进一步的改进。
改进的方法很明确,即在每一型的前面加上“感染性”三个字即可。
如:
感染性骨不连、感染性缺损性骨不连、感染性大段缺损性骨不连。
按照骨不连的原因,可加上原因的字号,如:
“外伤性骨缺损”、“血源性骨髓炎骨缺损”、“放射治疗后骨不连、骨缺损”等。
小儿骨骺损伤分类
小儿骨骺损伤与成人骨折有相同之处,如按骨折产生的原则可分病理性骨折和创伤性骨折,按其是否与外界相通又分为开放性骨折与闭合性骨折,按骨折线的形状又分为斜形、螺旋形、横形、粉碎性骨折等,但根据儿童的特点又有青枝骨折、弯曲骨折及小儿特有的骨骺损伤。
在小儿骨折中,大约15%涉及到骨骺损伤。
其分类方法有多种,常用的有分类法。
和主要根据力线表现将骨骺损伤分为I~V型,这种分类法根据损伤机制,区分骨折线通过不同的骺板细胞层,预测对骨生长的影响,具有重要的临床意义。
(一)S—H分类及处理原则
1型 该
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