医院感染管理工作制度Word文档格式.docx
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4、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。
工艺监测应每锅进行,并详细记录。
化学监测应对每个消毒包进行,手术包尚需进行中心部位的化学监测。
预真空压力蒸汽灭菌柜每天灭菌前进行B-D试验。
生物监测应每月进行,新灭菌器使用前必须先进行生物监测,合格后才能使用;
对拟采用的新包装容器、摆放方式及特殊灭菌工艺,也必须先进行生物监测,合格后才能使用。
干烤箱进行工艺监测和生物监测,发现质量问题及时检修并复查灭菌效果。
5、环氧乙烷气体灭菌:
必须每锅进行工艺监测,每包进行化学监测,每月进行生物监测。
6、消毒药械、一次性无菌医疗用品的进货、使用及用后处理必须严格遵守《消毒管理办法》和有关的规章制度。
7、使用中的消毒剂、灭菌剂:
应进行生物监测和化学监测。
(1)生物监测:
消毒剂每季度一次,其细菌含量必须≤l00cfu/ml,不得检出致病性微生物;
灭菌剂:
每月监测一次,不得检出任何微生物。
(2)化学监测:
应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测,如含氯消毒液每日进行监测(试纸);
灭菌剂,如戊二醛每周监测(试纸)。
8、手术室、产房、导管室、透析室、母婴室、新生儿室、骨髓移植室、ICU室、供应室的无菌区及治疗室、换药室等重点部门对其空气、物体表面、医护人员手每月做检测。
9、医院感染管理科对消毒药械、一次性无菌医疗物品及卫生用品的进货证件、储存、使用情况及一次性无菌医疗物品用后的处理、消毒效果和环境等进行监督、检查。
10、合理使用抗菌药物,l临床监测医师、护士每月对本科用药情况进行监测,药剂科、感染管理科有计划地进行调整、分析并提出建议。
11、感染管理科监测医院感染情况并进行专题研究,提出改进措施。
12、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度,并做好自身防护。
(二)控制措施
1、各科监测医护人员必须执行医院感染监测、报告制度。
2、医院发生感染流行或暴发,感染管理科应于24小时内报告主管院长,并通报相关部门。
3、经调查证实出现医院感染流行时,医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
4、临床科室必须及时查找原因,协助调查,对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施,切断感染途径。
5、确诊为传染病的医院感染病例,按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理,证实流行或暴发,计算罹患率,查找感染源,查找引起感染的原因,制定、组织落实的控制措施及分析调查资料,写出调查报告。
7、调查报告及时报主管院长,以便进一步采取措施。
8、其他医院发生医院感染流行或暴发时,应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。
三、医院感染管理培训制度
(一)目的
1、有效地预防医院感染,保障患者和医护人员健康。
2、提高医护人员预防意识。
3、更新有关预防医院感染的知识。
(二)培训人员
1、全院医护人员,重点为全院监测医生、护士。
2、新毕业大学生、中专生及其他人员的岗前培训。
(三)培训时间
1、监测员每年l~2次。
2、医护人员及其他人员每年1次。
3、遇有新知识、新问题随时进行培训。
(四)培训内容
1、有关卫生部门的法规、制度。
2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。
3、医院感染与抗菌药物的合理应用。
4、微生物与医院感染。
5、有关的新业务、新知识。
6、正确洗手、采样方法和注意事项。
7、预防医院感染的重要性。
8、监测中的问题与注意事项。
9、参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训的内容。
10、医疗废弃物的处理。
(五)培训方法
1、请有关专家讲课。
2、研讨会。
3、试卷问答。
4、举办学习班,由医院感染委员会的委员及医院感染管理科成员进行讲课。
5、利用医院感染简讯,将一些新知识和其他医院的经验介绍给医护人员。
四、医院感染监测报告制度
1、住院患者发生一般院内感染时,经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告,并于24小时内填表报告医院感染管理科。
2、科室监测护士每月1日将上月抗生素使用情况调查表交医院感染管理科;
医院感染病例登记表每月与医院感染管理科进行核对。
《医院感染管理工作手册》每季度交医院感染管理科检查。
3、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时,立即向科主任报告及24小时内向医院感染管理科汇报,积极调查发病原因,寻找感染源和途径,控制蔓延,采取有效控制措施。
4、医院感染管理科每月汇总分析报院领导及送相关科室。
5、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时,医院感染管理科人员深入临床调查分析,采取有效控制措施,减少或杜绝感染的蔓延,同时报主管院长,通报有关职能科室及有关的卫生行政部门及疾控中心。
6、医院感染漏报率超过20%,按医院有关规定进行处理。
五、抗生素应用管理制度
1、医院药剂科及医院感染管理科负责抗感染药物应用率的监测统计,并定期向全院公布。
2、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
3、检验科和药剂科定期公布主要致病菌及其药敏试验结果,为合理使用抗感染药物提供依据。
4、1临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养),深部感染应送厌氧菌培养,根据细菌培养和药敏试验结果,严格掌握适应证,合理选用药物。
5、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求,准确执行医嘱,并观察患者用药后的反应,配合医师准确留取各种标本及时送检。
6、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。
六、医务人员职业防护制度
(一)标准预防
认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。
其基本特点为:
1、既要防止血源性疾病的传播,也要防止非血源性疾病的传播。
2、强调双向防护,既防止疾病从患者传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至患者。
3、根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
(二)标准预防的措施
1、洗手:
接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时,不论其是否戴手套,都必须洗手;
遇有下列情况必须立即洗手:
①摘除手套后;
②接触患者前后;
③可能污染环境或传染其他人时。
2、戴手套:
接触患者的上述物质及其污染物品时,接触患者黏膜和非完整皮肤前均应戴手套;
对同一患者既接触清洁部位,又接触污染部位时应更换手套。
3、上述物质有可能发生喷溅时,应戴眼罩、口罩,并穿防护衣,以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。
4、被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理,重复使用的医疗仪器设备用于下一患者前应按规定进行清洁和消毒。
5、污染的床单及时处理,防止接触患者的皮肤与黏膜,以防污染衣物及微生物传播。
6、锐利器具和针头应小心处理,以防刺伤。
7、医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时,应严格遵守各项操作规程。
8、污染环境或不能保持环境卫生的患者应隔离。
(三)医护人员的防护要求
1、基本防护
(1)防护对象:
在医院中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。
(2)着装要求:
工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。
2、加强防护
进行体液或可疑污染物操作的医护人员;
传染病流行期的发热门诊的工作人员;
严重急性呼吸系统综合征(SARS)病区的工作人员;
转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。
在基本防护的基础上,可按危险程度使用以下防护用品。
①隔离衣:
进入传染病区时。
②防护镜:
有体液或其他污染物喷溅的操作时。
③口罩:
④手套:
操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时。
⑤面罩:
有可能被患者的体液碛溅时。
⑥鞋套:
3、严密防护
进行有创操作,如给SARS患者进行气管插管、切开吸痰等操作的医务人员。
(2)要求:
在加强防护的基础上,应使用面罩。
七、医院职工预防医院感染的防护制度
(一)原则
(二)措施
1、职工的自我防护
(1)医护人员诊治、护理患者时衣帽整齐,为保证无菌或防止交叉感染必须戴口罩。
(2)为防止血液、体液等可能造成交叉感染,操作时必须按程序使用防护用具,如口罩、手套、防护镜、隔离衣等。
(3)搬运救护外伤出血患者时除戴口罩、手套外还应穿防水隔离衣。
(4)使用热力灭菌器、化学消毒剂、紫外线灯时应注意防护,以免造成烧伤、灼伤等。
(5)疑有特殊细菌、病毒感染者必须按有关传染病法进行隔离、防护、转院、运送、消毒。
(6)医护人员操作前后必须洗手或消毒。
(7)对垃圾进行回收的工作人员必须戴口罩、帽子和胶皮手套,穿工作服,回收物品后和下班前要注意消毒清洁双手、沐浴。
2、接种疫苗的规定
(1)凡是新来医院的医、护、技人员,必须检测肝功及乙肝七项,化验结果全部阴性者应持化验结果到预防保健科接种乙肝疫苗。
(2)已接种过乙肝疫苗的工作人员,于接种后第5年复查乙型肝炎表面抗原(HbsAg),滴度低于10者持化验单到预防保健科接种乙肝疫苗。
(3)为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员,配备必要的防护用品,定期进行健康检查;
必要时对有关人员进行免疫接种,防止其健康受到损害。
3、预防感染的紧急处理措施
(1)医护人员在手术、注射中不慎接触澳抗阳性患者血清后应立即采取抗感染措施:
①局部消毒处理。
②24小时内注射乙肝高效免疫蛋白一支(400U),3—4周再加强注射一支(400U)。
③未接种过乙肝疫苗者由科室报医务科,经批准后在6小时内接种乙肝疫苗。
(2)本院员工在工作中不慎外伤,应立即转相关科室进行伤口处理并注射破伤风抗毒素一支(1500U)。
(3)本院员工如在医院公共食堂就餐后发生呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状,应立即转肠道门诊诊治;
如群体发生消化道症状,应查明原因,切断传播途径。
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