医疗机构申请办理麻醉药品Word文档格式.docx
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供货单位:
填报人:
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
卫生行政部门核定用量
杜冷丁针
100mg
支
165支
100
强痛定针
100mg
87支
杜冷丁片
50mg
片
300片
300
吗啡片
290片
50
曲玛多片
120片
奥施康片
0片
医疗机构名称:
负责人:
(公章)
200年月日
县卫生行政部门
审核意见:
州级卫生行政部门批准意见:
说明:
该“计划表”用A4规格纸打印或复印,不得涂改。
本表填写一式三份,州级以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批;
县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生计生委审批。
本表一份由州级卫生行政部门审批后留存,一份由医疗机构留存,一份由麻醉药品供应单位留存备查。
附件2:
年度麻醉药品、第一类精神药品
购用及使用情况备案表
上年度结存量
本年度核定计划用量
本年度实际
购入量
使用量
本年度结存量
备注
47支
200支
82支
强痛定
89支
100支
0支
2支
60片
10片
110片
150片
填报人:
年月日
州县卫生行政部门
附件3:
年内麻醉药品、第一类精神药品
增补计划审批表
供货单位:
兰州盛源药业填报人:
宋芬珍
本年度核定
用量
现实际
现库存量
申请
增补量
卫生行政
部门核定
(公章)
附件4:
年内麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况报表
本年度现结存量
合计
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
47
200
165
82
6
13
68
8
17
14
10
9
2
89
87
7
24
3
23
1
60
20
30
130
80
110
150
120
290
填报医疗机构名称:
年月日
年月日
州级卫生行政部门审核情况:
经办人:
年月日
附件5:
年半年内麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况报表
合计
126
54
70
县卫生行政部门审核意见
附件1:
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
甘南州藏医医院
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量
医疗机构公章:
药学部门负责人签章
医疗机构法定代表人(负责人)签章
州级承办机构受理意见
审核人签字:
承办机构意见
(签章)
批准单位意见
(公章)
附件2
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请审批表
医疗机构公章:
药学部门
负责人签章
医疗机构
法定代表人(负责人)签章
县级卫生监督部门意见
(公章)
县级卫生行政部门意见
注:
口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数,如无病床,只填写牙椅数。
(注:
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