桡骨远端骨折中医诊疗方案Word格式文档下载.docx
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2.西医诊断标准:
参照《骨科实用学》(胥少汀等主编,人民军医出版社,2011年和《临床诊疗指南—骨科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)。
(1)有跌倒用手掌撑地的病史;
或有腕关节掌屈着地而受伤病史。
(2)伤后有腕部肿胀,并出现“餐叉”畸形;
也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位,腕关节畸形不显著。
(3)伸直型X线片上具有三大特征:
骨折远端向背侧及桡侧移位;
桡骨远端关节面改向背侧倾斜,向尺侧倾斜的角度也消失;
桡骨长度短缩,桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。
屈曲型桡骨骨折远端向掌侧移位。
(二)骨折分型与分期
1.中医分型
(1)无移位型:
骨折无移位,或可为轻度嵌入骨折,腕关节轻度肿胀,无明显畸形,折端有环行压痛,纵轴挤压痛,前臂旋转功能障碍。
(2)伸直型:
远端向背侧移位,前臂下端呈“餐叉样”畸形,腕背侧可扪及骨折远端骨突。
(3)屈曲型:
远折端向掌侧移位,可伴下尺桡关节脱位,腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突,畸形与伸直型相反。
(4)半脱位型:
桡骨远端背侧或掌侧缘骨折,可合并腕关节半脱位,腕关节肿胀,畸形呈半脱位,腕横径增宽。
2.中医分期
根据病程,可分为早期、中期、晚期三期。
早期:
伤后2周内,可进行手法整复治疗,但初期常肿胀严重,可伴有张力性水泡。
中期:
伤后2~4周,肿胀逐步消退,有明显骨痂生长,骨折断端相对稳定,此时手法复位困难,如需要再次复位,应在麻醉下行折骨复位。
后期:
伤后4周以上。
骨折断端成熟骨痂形成,逐步塑形改造,已相当稳定。
此时无法手法复位、调整,如有影响功能的严重畸形,需手术治疗。
(三)中医辩证
1.早期:
伤后1-2周,肌肉、筋脉受损,血离经脉,瘀积不散,其主症是气血凝滞而产生局部肿胀、疼痛。
2.中期:
伤后2-3周。
虽损伤症状有所改善肿胀瘀阻逐渐消退,疼痛逐步减轻,但瘀阻去而未尽,疼痛减而为止。
3.后期受伤3周以后。
瘀肿已消,但筋骨尚未坚实,功能尚未完全恢复气血亏损体质虚弱。
二、中医治疗方案
(一)传统手法整复、夹板外固定治疗
手法整复应根据骨折复位“欲合先离,离而复合”的道理,要先使骨折断端充分分离,充分拔伸牵引,解除短缩畸形,恢复骨端长度。
再行端提按压手法整复成角或侧方移位。
折顶时应根据骨折端移位及成角的大小,适度灵活运用。
小夹板局部外固定是一种能动的固定方式,以夹板为主要固定材料,加之棉花、棉垫、绷带等辅助材料组成局部外固定力学系统,通过绷带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠杆力、棉压垫对骨折端的效应力来维持骨折复位效果。
固定体位要灵活掌握,以解剖复位、骨折端稳定、利于功能恢复为原则。
稳定性骨折复位后骨折端不易再移位,应采用腕关节伸直位固定,有利于功能恢复。
对于移位骨折,整复后维持牵引,用4块夹板超腕关节固定。
复位与固定方法一(杉树皮夹板外固定法)
采用非麻醉下或血肿内麻醉下徒手整复。
1.伸直型桡骨远端骨折
(1)整复方法(以右侧为例):
患者取坐位,助手立于患者背后,固定患者躯干及患肢肘部,患肢前伸,前臂放中立位,术者左手反握患部近端,拇指按压骨折近端,右手虎口按压骨折远端桡侧,拇指压住骨折远端背侧,双手对抗徐徐拔伸后,虎口下压以纠正骨折端桡偏移位,再在牵引下,右拇指推压骨折远端,左拇指推顶骨折近端,右手用劲使患肢腕关节屈曲,使背侧移位纠正,再以右手食指压位骨折近端,牵引下松开左手,徐徐使患肢旋后,进行固定。
(2)固定方法:
骨折复位满意后,腕部外敷金黄散伤膏(本院自制制剂),前臂衬桃花纸,然后在患肢掌、背、尺、桡侧放置杉树皮夹板,夹板近端达肘横纹下二指,桡侧块达第一掌指关节,尺、掌侧块平腕横纹。
夹板间均留有1cm间隙,用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定夹板,外用中号绷带包扎固定。
使腕关节掌屈150~300,患肢屈肘900,掌心朝上,用三角巾悬挂于胸前。
3周内每周摄片、换绷,以观察骨位,防止骨折再次移位,固定6~7周。
杉树皮夹板制作与放置示意图见下图1~6所示。
图1夹板正面图2夹板反面图3背侧夹板放置
图4掌侧夹板放置图5尺侧夹板放置图6桡侧夹板放置
2.屈曲型桡骨远端骨折
患者取坐位,患肘伸直,前臂旋后,掌心向上。
术者一手握住患肢的拇指,另一手握住其余四指,助手握住患者肘部,行对抗牵引。
然后术者左手握住患肢前臂,右手食指顶住骨折近端,拇指将骨折远端向尺侧按压,以纠正桡侧移位。
最后术者双手食指顶住骨折近端,双拇指将桡骨远端大力向背侧按压,以纠正掌侧移位,注意术者在完成这一整复的过程中,其右手始终保持着牵拉的力量。
骨折复位满意后,腕部外敷金黄散伤膏,前臂衬桃花纸,然后在患肢掌、背、尺、桡侧放置杉树皮夹板,夹板近端达肘横纹下二指,远端掌侧块达掌指关节,桡侧块达第一掌指关节,尺、背侧块平腕横纹,夹板间均留有1cm间隙。
手掌根部及手掌中放置棉垫,用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定夹板,外用绷带包扎固定。
使腕背伸150~300,患肢屈肘900,掌心朝上,用三角巾悬挂于胸前,3周内每周摄片、换绷,以观察骨位,防止骨折再次移位,固定4~6周。
3.半脱位型桡骨远端骨折
(1)整复方法:
背侧半脱位:
助手握住肘部,术者握住腕部拔伸牵引后,术者一手维持牵引,一手用掌部环握患者腕部近端,用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位,牵引下徐徐将腕关节掌屈,使伸肌腱紧张,防止复位的骨折片移位。
掌侧半脱位:
手法与背侧脱位型相反。
同伸直型桡骨远端骨折。
同屈曲型桡骨远端骨折。
固定时间均4~6周左右。
4.无移位型桡骨远端骨折
无需手法复位,只需将前臂进行杉树皮夹板固定,患肢屈肘900前臂旋后,掌心向上位固定。
夹板制作与固定同伸直型骨折,固定时间3~4周。
复位与固定方法二(塑性弹力夹板外固定法)
牵抖复位法,此法适用于骨折线未进入关节,骨折端完整的青壮年患者。
在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下,患者坐位或平卧位,患肢外展,肘关节屈曲90°
,前臂中立位。
一助手握住患肢前臂上段,术者两手紧握手掌,两拇指并列置于骨折远端背侧。
两手其余手指置于腕掌侧,扣紧大、小鱼际,先顺畸形拔伸牵引2~3分钟,待重叠移位完全矫正后,将前臂远段旋前,在维持牵引力情况下,顺桡骨纵轴方向骤然猛抖,同时迅速尺偏掌屈,骨折即可复位。
一次复位成功率高,易达到解剖复位,能满意地恢复掌倾角及尺偏角,对患者再损伤小。
待骨折复位后,塑性弹力磁性夹板固定,掌侧选用聚脂塑胶夹板一块,背侧板选用尼龙板一块,结构独特,呈联体圆弧形设计,向桡侧突出对桡骨远端进行环形包括,周围为弹力固定带,形状不规则。
腕关节于背伸位,前臂旋中位。
操作过程中注意以下技术要点:
①塑性弹力中立位夹板的桡背侧环包板远端应放置在桡骨茎突下。
②环包弹力固定带以骨折线为中心进行固定。
③固定后不影响掌指关节活动。
在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下,患者取坐位或仰卧位,术者立于伤侧,然后将患肢置于屈肘前臂旋前位,一助手紧握患肢肘臂,另一助手握持患手,对抗拔伸牵引2~3分钟,矫正骨折的嵌插或重叠移位。
然后,术者用两手拇指由掌侧将骨折远端向背侧推挤,同时,用食、中、无名三指将骨折近端由背侧向掌侧按压,与此同时,嘱牵引手部的助手缓缓将腕关节背伸尺偏,骨折即可复位。
对粉碎性骨折在上述手法完成后,术者一手指同时捏住复位的断端,助手做背伸腕使粉碎的桡骨远端关节面塑形,恢复其平滑。
应在骨折远端的掌侧和近端的背侧,各放置1平垫,桡侧夹板和掌侧夹板下端应超过腕关节,限制手腕的桡偏和掌屈活动,尺侧夹板和背侧夹板不超过关节,以保持骨折对位。
背侧缘劈裂骨折:
患者取坐位,前臂中立位,助手握住前臂上段,术者两手紧握患腕,将患腕前后扣紧,与助手对抗拔伸牵引,并将腕部轻度掌屈,然后两手向中轴线相对挤压,在腕背之手用拇指推按背侧缘骨折块,使之复位。
掌侧缘劈裂型骨折整复方法相反。
背侧缘劈裂骨折,在骨折远端的掌侧和背侧各放置1平垫,背侧夹板下端应超过腕关节,限制腕背伸活动,并将腕关节固定于轻度掌屈位。
最后将前臂置中立位,屈肘90°
,悬吊于胸前。
掌侧缘劈裂骨折,固定方法则相反。
复位与固定方法三(小夹板外固定法)
采用“郭氏传统正骨手法”整复,整复后小夹板旋前尺偏位固定3~4周。
整复前了解移位方向及决定采用手法,采用局麻或臂丛麻醉。
牵抖复位法:
适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角,但骨折非累及关节,不是粉碎者。
患者坐位或卧位,屈肘90°
前臂中立位,一助手握住上臂,术者两手紧握手腕,双拇指放在骨折远端背侧,触摸准确继续牵引,待重迭基本矫正后,稍旋后猛力牵抖,同时掌屈尺偏,骨折得到复位。
提按复位法:
适用于老年患者,骨折累及关节,粉碎骨折病人。
患者平卧屈肘90°
,前臂中立位,一助手握住拇指及其他四指,一助手握上臂对抗牵引,待嵌插骨折矫正后,术者先矫正旋转移位及侧方移位,然后双拇指挤按骨折远端背侧,其他手指置近端掌侧向上端提,骨折即可复位。
用四块夹板超腕关节固定。
伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫,然后用四块夹板固定,上端达前臂中、上1/3处,背侧板下达掌指关节处,宽度侧根据患肢形状塑形:
在前臂处为1/3周径宽,在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突,约为腕周径的1/2,在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨,掌侧板下达远侧腕横纹,为前臂及腕部周径的1/3。
屈曲型骨折牵引方法相似,复位方向相反。
固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫,桡、掌侧夹板下端应超过腕关节,限制桡偏和掌屈。
注意事项:
1.整复前,术者与助手均要手摸伤处,阅读正侧位X线片,全面了解骨折移位、成角、粉碎骨块的位置、断端嵌插短缩及下尺桡关节有无分离等情况,做到手摸心会,法从手出,制定整复计划,做到手法整复时动作协调一致。
麻醉效果要好,有利于骨折整复和减轻病人痛苦,特别是前臂肌肉发达者更要如此。
2.牵引的力量要柔和持久,用力由小到大,嵌插重叠纠正后再施以其他手法,否则易造成掌侧嵌插、复位不成功、骨片进一步碎裂致骨折端不稳定,在折顶时牵引力量要适当减小。
3.整复粉碎骨折时牵引力量要柔和,利用软组织铰链的原理使骨折碎片在间接拉力下逐渐回复原位。
再使用扣挤手法使骨折片间进一步复位,接触紧密。
复位后轻轻摇摆腕关节,可以使粉碎的关节面光滑平整。
顺骨舒筋手法是必不可少的,利于骨折端稳定和功能康复,体现筋骨并重的原则。
(二)手术治疗
1.适应证:
桡骨远端关节内骨折,关节面塌陷大于2mm,或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者;
手法整复失败或复位后稳定性极差,桡骨长度、桡倾角、掌倾角、尺偏角等持续丢失者;
陈旧性骨折伴有严重畸形,影响功能者;
桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。
2.操作方法:
臂丛麻醉,手术切口视骨折的类型,可采取掌侧或背侧入路及联合入路。
可采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定,取1-2根直径为2-2.5mm克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第2指
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- 桡骨 远端 骨折 中医 诊疗 方案