颈椎劳伤血瘀完整病例.docx
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颈椎劳伤血瘀完整病例.docx
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颈椎劳伤血瘀完整病例
入院记录
:
肖家娥科室:
理疗科床号:
19床住院号:
33211
:
肖家娥性别:
女
年龄:
64岁婚姻:
已婚
民族:
汉职业:
务农
出生地:
衡南县住址:
泉湖镇
入院日期:
2018年8月16日10:
59
记录时间:
2018年8月16日13:
00
病史述者:
患者本人可靠程度:
可靠
主诉:
反复颈椎疼痛四个月,再发加重两天。
现病史:
患者自诉于四个月前劳动后出现颈部疼痛不适,疼痛呈胀痛,后颈部疼痛反复发作,疼痛放射致手臂,伴随麻木感,劳累后加重,患者未予重视,未到医院治疗。
今患者于两天前劳累后,再次出现颈部疼痛,伴随手臂,伴随麻木感。
,颈项僵直,活动不利,肩胛冈上下窝及肩峰有压痛。
为求治疗遂来我院门诊就诊,门诊拟“1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变”收入我科住院治疗。
起病以来,患者精神尚可,食纳可,夜寐安,大小便正常。
既往史:
既往体健。
否认“肝炎”“结核”“伤寒”等急慢性传染病病史及密切接触史,无手术外伤史及输血史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:
生于原籍,无外地久居史,无血吸虫病及疫水接触史,生活条件可,生活起居有规律,无特殊不良嗜好。
婚育史:
父母均体健。
家族史:
家族中无特殊遗传病史可询。
中医望、闻、切诊:
神识清楚,精神尚可,发育正常,营养中等,形体适中,自主体位,行动自如,语言清晰,右侧颈部疼痛,无呻吟,气促,呕吐、太息、腹鸣之声,未闻及异常气味。
舌暗红苔微黄,津少,脉涩。
入院记录
(二)
体格检查:
T36.9°CP69次/分BP130/85mmHgR22次/分
发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,查体合作。
全身皮肤,巩膜无黄染,
散在出血点,浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反应灵敏,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻中隔无偏曲,鼻腔无脓性分泌物,口唇无发绀,咽不红,双扁桃体不大。
颈软,气管居中,颈静脉无充盈,双甲状腺不大。
双侧胸廓对称,双肺触觉语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线0.5cm处,触无震颤,心界不大,心率69次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
腹平软,未见胃肠型及蠕动波,墨菲征(—),肝脾肋下未及,移动性浊音(—),双肾区无叩痛,肠鸣音正常,3-4次/分。
四肢脊柱无畸形,肛门外生殖器未查,神经系统检查生理反射存在,病理征未引出。
辅助资料:
暂缺。
初步诊断:
中医诊断:
项痹症
劳伤血瘀
西医诊断:
1颈椎间盘突出
2颈椎退行性病变
医师签名:
病程记录
:
肖家娥科室:
理疗科床号:
19床住院号:
33211
首次病程记录
2018年8月16日12:
05
肖家娥,女,64岁,因反复颈部疼痛四个月,再发加重两天,于今日10时59分入院。
病例特点:
1、病史:
反复颈部疼痛四个月,再发加重两天入院,既往体健,无药物过敏史。
2、现在症:
颈部疼痛,伴随手臂,伴随麻木感。
,颈项僵直,活动不利,肩胛冈上下窝及肩峰有压痛,精神食纳可,睡眠可,颈部疼痛伴随上臂外侧,前臂后侧麻木,无恶心,无呕吐,无胸闷,无胸痛等症状,二便正常。
舌暗红苔微黄,津少,脉涩。
3、体查:
T36.9℃HR69次/分BP130/85㎜HgR22次/分
发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。
颈软,颈静脉无充盈,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,无干湿性啰音,心率69次/分,律齐,心音可,无杂音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾不大,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形,神经系统检查生理反射存,病理征未引出。
4、专科检查:
颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少,双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
5、辅助资料:
暂缺。
拟诊讨论:
1、初步诊断:
中医诊断:
项痹症
劳伤血瘀
西医诊断:
1颈椎间盘突出
2颈椎退行性病变
病程记录
:
肖家娥科室:
理疗科床号:
19床住院号:
33211
首次病程记录
(二)
2.辩病辩证依据:
患者以反复颈部疼痛为主症,故属中医“项痹症”畴,症属劳伤血瘀。
瘀血阻滞颈部经脉,以致气血不能通畅,故颈部如刺,痛处拒按;瘀血部位固定;血为阴,夜亦为阴,入夜阴盛,愈致瘀血气滞,故疼痛日轻夜重;舌质青紫或紫暗,脉涩,均为瘀血停滞之征象。
3.西医诊断依据:
64岁老年女性,因反复颈部疼痛四个月,再发加重两天入院,
既往体健。
体查:
颈软,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,心率69次/分,律齐,
心音可,无杂音。
腹平软,无压痛、反跳痛,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。
双下肢无浮肿。
病例分型:
B型
诊疗计划:
1、本病符合项痹的诊疗方案。
2、理疗科护理常规,二级护理,普食。
3、完善相关检查,三大常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、血沉、心肌酶、风湿三项、B超、心电图、DR、CT等检查。
4、中医治法:
活血化瘀,通络止痛
方药:
桃红饮加减
桃仁15克红花6枚川芎15克当归10克威灵仙12克
伸筋草9克络石藤9克海风藤9克香附15克地龙10克
牛膝6克三七粉1包独活12克甘草5克
5剂水煎服每日一剂分两次温服。
5、针灸处方:
以颈项局部取穴为主:
大椎天柱后溪脊椎夹脊
合谷太冲曲池外关
6、予针灸、中药封包、艾条灸及颈椎牵引等对症支持治疗。
7、请上级医师指导治疗。
医师签名:
病程记录
2018年8月17日9:
30主治医师查房记录
今随陆军主治医师一起查看新入院病人,详细询问病史及体查后分析病情如下:
1、肖家娥,64岁老年女性;2、反复颈椎疼痛四个月,再发加重两天入院;3、既往体健;4、体查:
T36.7℃HR67次/分BP120/80㎜HgR20次/分。
发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。
颈软,颈静脉无充盈,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,无干湿性啰音,心率67次/分,律齐,心音可,无杂音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾不大,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形,间接叩击痛(—)。
神经系统检查生理反射存,病理征未引出。
实验室检查X线示:
颈椎骨质增生,余正常。
陆军主治医师认为诊断考虑中医诊断:
项痹症;西医诊断:
1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变,诊断较明确,并指示:
中医治疗以桃红饮加减,活血化瘀,祛风利痹。
予针灸、中药封包、艾条灸及颈椎牵引等对症支持治疗。
遵嘱执行。
记录者:
2018年8月18日09:
00副主任医师查房记录
刚随骥翔副主任医师查看患者,患者仍诉颈部疼痛。
体查:
BP130/80mmHg神清合作,双肺呼吸音清,未及干湿性啰音,心率68次/分,律齐,心音可。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,四肢肌力,肌力可,脊柱四肢无畸形,间接叩击痛(—),双膝反射存在。
骥翔副主任医师看过病人,认为患者目前诊断明确:
中医诊断:
项痹症;西医诊断:
1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变。
骥翔副主任医师指示治疗继续予:
中医治疗以桃红饮加减,活血化瘀,祛风利痹。
予针灸、中药封包、艾条灸及颈椎牵引等对症支持治疗。
遵执,继观!
记录者:
病程记录
2018年8月19日9:
00
患者诉颈部疼痛较之前有所缓解。
精神、食纳尚可,大小便正常。
查体:
神清,双肺呼吸音清,无啰音,心前区无隆起,心率67次/分,律齐,心音可,无杂音。
腹软,肝脾肋下未及,四肢肌力,肌力可。
治疗继续以抗炎,止痛及对症支持治疗。
记录者:
2018年8月22日9:
00
患者仍诉颈部疼痛,余未诉不适。
精神、食纳尚可,大小便正常。
查体大致同前。
CT示:
C3/4、C4/5椎间盘突出;颈椎病。
治疗上无特殊,继续同前。
记录者:
2018年8月25日9:
00
患者诉颈部疼痛较之前好转,左肩疼痛消失。
精神、食纳尚可,大小便正常。
查体:
神清,双肺呼吸音清,无啰音,心前区无隆起,心率62次/分,律齐,心音可,无杂音。
腹软,肝脾肋下未及,四肢肌力,肌力可。
治疗继续以抗炎,止痛及对症支持治疗。
记录者:
2018年8月28日9:
00
患者未诉不适。
精神、食纳尚可,大小便正常。
查体:
神清,心肺(—)。
腹软,肝脾肋下未及,四肢肌力,肌力可。
患者病情好转,要求出院,予以办理。
记录者:
出院记录
:
肖家娥性别:
女年龄:
64岁科别:
理疗科床号:
19床住院号:
33211
入院日期:
2018-8-16
出院日期:
2018-8-28
住院天数:
12天
入院诊断:
中医诊断:
项痹症
劳伤血瘀
西医诊断:
1颈椎间盘突出
2颈椎退行性病变
住院经过:
肖家娥,女,64岁,因反复颈椎疼痛四个月,再发加重两天入院。
体查:
T36.9℃HR69次/分BP130/85㎜HgR22次/分。
发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。
颈软,颈静脉无充盈,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,无干湿性啰音,心率69次/分,律齐,心音可,无杂音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾不大,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形,间接叩击痛(—),神经系统检查生理反射存,病理征未引出。
治疗予抗炎,活血化瘀,止痛等对症支持治疗。
出院情况:
患者诉颈部疼痛好转,余未诉不适。
查体:
神清,双肺呼吸音清,心率71次/分,律齐,心音可,无杂音。
腹软,肝脾肋下未及,双下肢不肿。
患者病情好转,办理出院
出院诊断:
中医诊断:
项痹症
劳伤血瘀
西医诊断:
1颈椎间盘突出
2颈椎退行性病变
出院医嘱:
1、勿过度劳累,勿提重物,卧低枕头。
2、不适随诊。
记录者:
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