医疗机构药品集中采购附件6投标企业及产品资质证明文件格式Word文档下载推荐.docx

医疗机构药品集中采购附件6投标企业及产品资质证明文件格式Word文档下载推荐.docx

《医疗机构药品集中采购附件6投标企业及产品资质证明文件格式Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构药品集中采购附件6投标企业及产品资质证明文件格式Word文档下载推荐.docx（17页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

4

企业投标产品汇总表

5

《药品生产许可证》（进口药品全国总代理商提供《药品经营许可证》）

复印件并加盖单位公章

6

《企业法人营业执照》

7

《GMP认证证书》（进口药品全国总代理商提供《GSP认证证书》）

8

进口药品国内总代理，需提供代理协议书或由国外生产商出具的总代理证明；

药品代理商，提供生产企业出具的委托授权书原件；

含有生产药品的全资子公司的企业，还需提供集团公司的出资证明、集团公司证照的复印件、集团公司对子公司承担全部民事责任的意见书，工商部门的子公司注册资金证明文件。

9

销售额证明材料（1、体现生产企业名称和契税稽核章的2014年度销售额和增值税纳税报表；

2、进口药品提供投标产品2014年度增值税纳税报表。

）

复印件

10

企业生产规模证明材料（2014年工业和信息化部排名情况说明、主营业务收入排序所在页、工业企业法人单位隶属关系所在页）

11

国家食品药品监督管理总局赋予的投标药品中国药品电子监管码（提供电子监管码号码、国家局网站上本产品电子监管码的网页截图）

12

2013年以来无生产假药及严重违反药品监管法律法规纪律声明

以上材料按上述顺序装订成册，所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位鲜章。

“审核”栏由中心工作人员填写。

（此页打印在封面的反面）

初审人：

复审人：

时间：

时间：

单位全称

企业类型

有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□

全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□

被授权人

联系电话

手机

传真电话

电子信箱

单位电话

邮政编码

通信地址

省市地区（市、州、盟）县（区、市、旗）

（路、道、巷、乡、镇）（村）

营

业

执

照

注册号

法定代表人姓名

经营范围

注册资金

生

产

许

可

证

企业编号：

发证机关：

生产范围：

有效期：

说明：

1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章；

2、被授权人应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效报名。

致：

黑龙江省政府采购中心：

本授权书声明：

位于（公司地址）的_____________________________（公司名称）的（法定代表人姓名）代表本公司授权（被授权人姓名）为本公司的唯一合法代理人，就本公司生产的药品（具体见药品汇总表）在2015年黑龙江省医疗机构药品集中采购中进行报名。

并在整个采购活动中，以本公司名义全权处理包括递交生产企业和产品资质材料，确认相关信息，产品报价，签订药品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。

本授权书于年月日签字生效，特此声明。

授权期限为：

2014年月起至本次挂网采购期结束。

授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。

法定代表人签字和盖章

授权单位名称和盖章联系电话

被授权人签字或盖章

生产企业（进口药品代理商）产品数个，第页，共页

产品序号

产品分册号

产品代码

药品本位码

药品名称

剂型

规格

包装规格

GMP证书

生产批件

通用名

商品名

证书号

有效期

（****-**-**）

批准文号

1．药品通用名称须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写。

2．产品序号应与产品分册号一致，产品代码应与网上生成的代码一致，药品本位码以国家药监局数据库中的本位码为准。

3．剂型：

须明确到国家相关部门批准的具体剂型：

如粉针须明确为普通粉针、冻干或溶媒结晶，丸剂须明确为蜜丸、水丸、水蜜丸、浓缩丸、浓缩水丸或糊丸等。

4．规格：

填写国家相关部门批准的药品规格：

500mg/丸、5ml/支，0.1g/片、0.1g/粒等。

5.包装规格：

填写国家相关部门批准的药品包装规格：

如0.1gX20粒X10盒X10包（中盒）或0.1gX20粒X100盒

6．有效期：

以国家或省级药监部门颁发的注册批件和GMP证书上的有效期为准。

此页提供

《药品生产许可证》（进口药品全国总代理商提供《药品经营许可证》）的复印件

（复印件请使用A4纸）

《企业法人营业执照》的复印件

《GMP认证证书》（进口药品全国总代理商提供《GSP认证证书》）的复印件

进口药品国内总代理提供代理协议书或由国外生产商出具的总代理证明；

（复印件请使用A4纸）

2014年度销售额证明材料的复印件

2014年企业生产规模证明材料

国家食品药品监督管理总局赋予的投标药品中国药品电子监管码证明材料复印件

2013年以来无生产假药及严重违反药品监管法律法规纪律声明

第2部分：

封面编号：

总册数（）册，第（）分册

黑龙江省2015年公立医院药品集中采购产品资质证明文件格式

生产企业产品册

生产企业名称：

产品名称：

包装规格：

产品代码：

注:

每个品规药品单独装订成册，每册一个封皮，装订整齐规范

生产企业/总代理商递交产品材料要求

产品册封面

药品资质审核基本信息情况表

《药品注册批件》（进口药品提供《进口药品注册证》）

药品的国家质量标准（进口药品提供《进口药品注册标准》）

药品说明书

省药品检验部门的最新全检报告或市检、厂检复印件，进口药品的《进口药品检验报告书》

药品原料来自本厂或本集团内其他厂家生产证明（按方案要求提供）

化合物专利药品证明材料（按方案要求提供）

过保护期化合物专利药品（按方案要求提供）

国家一类新药证明材料（按方案要求提供）

国家保密处方中成药、中药一级保护品种或保护期内中药二级保护品种证明材料（按方案要求提供）

获得国家科学技术奖药品证明材料（按方案要求提供）

13

国家重点新产品证明材料（按方案要求提供）

14

通过仿制药质量一致性评价药品证明材料（按方案要求提供）

15

其他专利药品证明材料（按方案要求提供）

16

制剂通过国际认证的药品证明材料（按方案要求提供）

17

国家重大新药创制科技重大专项药品证明材料（按方案要求提供）

18

获得省政府质量奖证明材料（按方案要求提供）

19

首仿药品证明材料（按方案要求提供）

以上材料按上述顺序装订成册,所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位鲜章。

“审核”栏由中心资质审核人员填写。

（此页打印在产品册封面的反面）

复审人：

时间：

生产企业

名称（进口药品代理商）

网上登录名

通用名

药品来源

国产（）进口（）

进口分装（）

进口分包装（）

电子监管码

规格包装

包装单位

药品生产

进口

注册证号

1、本表作为报名文件的重要部分，在产品对应选项的“（）”中标示“√”，务必认真填写，不得涂改；

2、被授权人人应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为恶意投标。

《药品注册批件》（进口药品提供《进口药品注册证》）的复印件

药品的国家质量标准（进口药品提供《进口药品注册标准》）的复印件

药品说明书（原件）

（粘贴处）

省药品检验部门的最新全检报告或市检、厂检复印件，进口药品的《进口药品检验报告书》

企业最新批次药品检验报告书

药品原料来自本厂或本集团内其他厂家证明材料

XX药品获XX专利（奖项、新药、保密处方、国际认证、质量一致性评价等）

证明材料

第8-19项相关证明材料

第3部分：

黑龙江省2015年公立医院药品集中采购投标产品册

投标产品册

联系人姓名：

手机号码：

投标产品册目录

投标产品册封面

报名承诺函

供货承诺函

反商业贿赂承诺书

投标产品一览表

初