骨科检查讲课教案文档格式.docx
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6.骨质疏松:
老年人骨质疏松可产生局部或全身性疼痛。
7.畸形:
如先天性髋关节脱位、马蹄足、足内翻或足外翻等,患处可有长期疼痛。
8.骨关节退行性变:
包括颈椎病、腰椎间盘突出及关节退变增生性炎症。
9.软组织劳损:
如腰肌劳损、髌下脂肪垫劳损等。
10.自主神经反射性疼痛:
如灼痛、幻肢痛、断肢痛等。
11.其他:
如肋间神经痛、痛风、风湿关节炎及骨生长痛等。
(三)疼痛的分类
1.按疼痛来源,分为牵涉痛、放射痛、反射痛、转移性痛和心理性痛。
2.按发病机制,分为生理病理性痛与精神心理性痛。
3.按病情,分为短暂性疼痛、急性疼痛与损伤疼痛。
4.按疼痛性质,分为钝痛、酸痛、胀痛、闷痛、锐痛、刺痛、切割痛等。
5.按疼痛时间,分为一过性痛、问断性痛、周期性痛、持续性痛等。
(四)疼痛评分法
疼痛定量评分法很多,简介两种:
1.口述分级评分法:
分四点与五点评分法。
(1)四点口述分级评分法:
①无疼痛。
②轻微疼痛。
③中等度疼痛。
④剧烈疼痛。
每级为1分。
(2)五点口述分级评分法:
①轻微疼痛。
②引起不适感的疼痛。
③具有窘迫感的疼痛。
④严重疼痛。
⑤剧烈疼痛。
2.行为疼痛测定法:
六点行为评分法:
②有疼痛,但容易忽视。
③有疼痛,无法忽视,不干扰日常工作。
④有疼痛,无法忽视,干扰注意力。
⑤有疼痛,无法忽视,所有日常工作都受影响,但生活能基本自理。
⑥剧烈疼痛,需休息和卧床休息。
每级1分,从0分(无疼痛)到5分。
【步态异常】
步态即人体行走时的姿态,是人体结构、功能、行为及心理活动在行走时的外在表现。
正常步态包括触地相与跨步相两个阶段,前者占步态周期约60%,后者占40%。
当人体某部位产生病变时,可产生以下不同的异常步态。
1.肢短步态:
肢体短缩~E3cm以内时,由于骨盆倾斜代偿而无跛行。
肢体短缩在3cm以上时,患者常以患侧足尖着地或健肢屈膝行步。
2.疼痛步态:
当患肢负重疼痛时,步态急促不稳,患肢触地相缩短,而双足触地相延长。
3.强直步态:
由于创伤、炎症等原因导致下肢髋关节、膝关节、踝关节强直时,可产生各种不同的强直步态,如髋关节强直呈鞠躬步态或足尖步态,膝关节强直多呈足尖步态或划弧步态,踝关节强直多呈鞠躬型跛行。
4.摇摆步态:
多见于先天性髋关节脱位与臀中肌瘫痪者。
若发生在双侧,行走时躯干交替向左右倾斜,又称鸭步。
5.剪刀步态:
多见于脑瘫患者,步行时一侧肢体总是插至对侧肢体前方,前后交叉移动。
6.压腿步态:
多见于脊髓灰质炎后股四头肌麻痹患者,患者以手掌按压患膝上方才能行走。
7.跟行步态:
多见于胫神经麻痹患者,足不能跖屈。
8.跨阈步态:
多见于腓总神经麻痹患者。
由于足下垂,行走时必须高抬患肢才能跨步,以免跌倒。
9.外八字步态:
多见于臀肌挛缩患者,行走时双下肢呈外旋外展位行走。
10.痉挛性步态:
各种脑部、椎体束、脊柱及脊髓病变导致的偏瘫、截瘫、脑瘫等都可产生痉挛性步态。
偏瘫多呈划圈步态(割草步态),严重者呈跳跃步态。
截瘫呈特有的摇摆步态(公鸡步态)。
二、骨科物理检查
骨科病人均需结合病史、临床症状、体征、物理检查等得出初步概念或诊断,再申请特殊检查,而物理检查是诊断骨关节病的基础。
要做好物理检查,先要熟悉各骨、关节及其周围软组织的解剖生理力学关系和临床表现。
一般检查
【询问病史】
(一)一般资料
一般资料包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、地址等。
(二)主诉
主诉有三要素,即症状、部位、经过时间。
症状可分为畸形、运动功能障碍及疼痛三类。
(三)现病史
1.病因分析:
(1)应详细询问疾病的发生、发展及处理经过。
如系损伤,应了解暴力的大小、方向及作用部位,有无伤口,出血多少,有无神志、呼吸改变。
(2)起病时有无全身症状,如畏寒、发热、不适、消瘦等。
2.症状分析:
骨科临床上常见的症状是疼痛,应详细了解:
(1)疼痛发生时的情况、发病前有无诱因(如外伤、扭伤等)、是否伴其他症状。
(2)疼痛的部位:
是一处疼痛还是全身多处疼痛。
(3)疼痛的性质:
针刺痛、放射痛或游走痛。
(4)疼痛发生的时间:
白天或夜间。
(5)影响疼痛的因素:
与季节、气候有无关系。
如有畸形,应了解畸形的性质、发展、与损伤或疾病的关系,以及引起畸形的病变过程。
如有神经症状,应了解:
①神经症状出现的形式,即松弛性或痉挛性。
②有无知觉紊乱,有无感觉异常、迟钝、过敏、消失。
③有无肌萎缩、无力,括约肌功能有无变化。
④了解病残程度。
⑤排尿、排便功能。
(四)既往史
既往史包括手术史,有无化脓感染、结核、肿瘤等病史。
(五)个人史
个人史包括个人经历、职业、工种、饮食习惯、特别嗜好(如酗酒)等。
(六)家族史
对结核、肿瘤、畸形i血友病等患者,应询问家庭人员中有无类似疾患。
【物理检查】
(一)全身检查
主要检查形态、姿势、疼痛及运动功能。
除检查一般发育、营养状态外,还应注意神志、面色、脉搏及瞳孔情况,其次应注意胸腹部情况、血尿、排尿障碍、排尿排便失禁、肢体运动、感觉及血运情况,注意内脏是否合并损伤。
(二)局部检查
1.望诊:
观察皮肤色泽、肿胀情况、浅静脉、瘢痕、伤口或溃疡及分泌物性质,有无肌肉萎缩,患肢的姿势、畸形、步态与活动等。
2.触诊:
主要触试皮肤温度、湿度、弹性、压痛点(区)、包块、异常活动、摩擦音(感)、皮下捻发音、周围动脉搏动、毛细血管充盈、肌肉张力等。
对于肿块,要通过触诊检查:
①大小。
②硬度与波动。
③表面光滑度。
④活动度。
⑤深度。
⑥与骨关节的关系。
⑦皮肤温度。
⑥全身淋巴结及相关淋巴结的肿大等。
3.动诊:
包括有关肌肉收缩和关节活动等检查,须与健肢对比。
肌肉收缩包括静态和动态两种。
静态检查时,关节不动,可摸到和看到肌肉的收缩。
动态检查时,肌肉收缩作用于关节,使其活动,从关节的抗伸、抗屈力以及步态去检查肌肉收缩情况。
关节活动检查包括主动活动和被动活动检查。
关节活动障碍的原因有:
①骨和关节的疾患。
②肌腱、韧带等疾患。
③神经疾患。
④皮肤瘢痕挛缩等。
关节主动活动和被动活动障碍的关系如下:
①被动活动正常、主动活动不能者,说明神经麻痹或肌腱断裂。
②主动和被动活动均不能者,说萌关节强直和僵硬、关节内外骨阻滞、肌肉挛缩、皮肤瘢痕挛缩等。
4.量诊:
(1)肢体长度测量法:
主要为尺测法(用皮尺,禁用钢尺)。
用做测量的骨性标志,上肢有肩峰、肱骨外上髁和桡骨茎突,下肢有髂前上棘、股内收肌结节和胫骨内踝。
(2)肢体周径测量法:
需测双侧同一平面周径,记录两者之差(如大腿常于髌骨上缘l0cm处测量)。
(3)关节活动范围测量法:
以关节中立位为0°
,测其伸、屈、收、展等角度。
数值在0°
(伸)~80°
(屈)或外展80°
~90°
。
对脊柱的活动可记录如下(上、下数字代表屈伸,两旁代表左、右侧偏屈)(图1-3—1):
45°
(屈)
30°
(左)30°
(右)
20°
(伸)
图1—3—1脊柱活动记录方法
(4)肌力测量法:
嘱病人主动收缩指定的肌肉或肌组,放松其对抗肌,测量其对抗力和不同阻力的能力。
肌力共分6级:
0级为完全瘫痪,5级为正常。
0级——肌肉完全无收缩。
1级——肌肉稍有收缩,但关节无活动。
2级——肌肉收缩可使关节活动,但不能对抗引力。
3级——肌肉收缩可对抗引力,但不能对抗阻力。
4级——肌肉收缩可对抗引力和轻微阻力。
5级——有对抗强阻力的肌肉收缩。
(5)感觉消失区测定法:
病人静卧床上,闭眼。
两侧对比,用针尖等先检查感觉减退区,并向正常区或敏感区检测。
应注意感觉障碍的性质、程度和范围,应特别注意其痛觉、温觉、触觉、位置觉等情况。
(6)腱反射检查:
肌肉放松后检查。
(7)自主神经检查:
皮肤干燥或多汗、竖毛反射消失、血管运动和营养障碍等均为交感神经功能障碍的表现。
周围神经检查
【感觉】
1.触觉:
被检查者闭目,以棉花轻轻触其皮肤,观察触觉有无异常、减退、消失。
2.痛觉:
以针刺测定皮肤,观察痛觉有无减退、消失或过敏。
3.温冷觉:
以45。
温水和冷水管分别贴在病人皮肤上,测其温冷觉有无变化。
4.位置觉:
被检查者闭目,检查者将患者的末节指(趾)间关节被动背屈或掌(跖)屈,并询问其所在位置。
5.震动觉:
将震动的音叉放在骨隆突部位,询问有无震感。
6.实体觉:
闭目,以手触摸物体,分辨物体大小、方圆。
7.两点分辨觉:
用张开脚之圆规刺皮肤,分辨一点或两点。
【运动】
1.肌容积:
注意肌肉有无萎缩、肥大,测其周径,并与对侧对比。
2.肌力测定。
3.肌张力测定:
肌张力增高时,肌肉紧张,被动活动关节有阻力,见于上运动神经元病损;
而下运动神经元病损时,肌张力减退,肌肉松弛,肌力减退或消失。
【反射】
(一)浅反射
浅反射消失表明体表感受器至中枢的反射弧中断。
常见的浅反射有:
1.腹壁反射:
患者仰卧,放松腹部肌肉,以钝器分别在其腹壁两侧上、中、下部划动,观察是否引起该肌收缩。
上腹壁反射为T7~T9,中腹壁反射为T9~T11,下腹壁反射为T11~L1。
2.提睾反射(L1~L2):
以钝器划大腿内侧皮肤,可引起提睾肌收缩,睾丸上提。
;
3.肛门反射(S5):
以钝器划肛门周围皮肤,引起肛门外括约肌收缩。
(二)深反射
1.肱二头肌反射(C6):
患者前臂置于旋前半屈位,检查者将拇指放在其肱二头肌肌腱部,以叩诊锤叩击拇指,可引起肘关节屈曲运动。
2.肱三头肌反射(C7):
前臂置于旋前半屈位,检查者将手托住前臂,轻轻叩击肱三头肌肌腱,可引起伸肘运动。
3.桡骨膜反射(C5~C6):
屈肘,前臂旋前位,用叩诊锤叩击桡骨茎突,可引起前臂的屈曲和旋后动作。
4.尺骨膜反射(C8~T1):
屈肘,前臂旋前位,用叩诊锤叩击尺骨茎突,可引起前臂旋前。
5.膝反射(L2~L3):
平卧,双膝半屈位,检查者以手托住胭窝,嘱患者肌肉放松,叩诊锤叩击髌韧带,可引起伸膝动作。
6.跟腱反射(S1):
仰卧,膝半屈,小腿外旋位,检查者握住患者前半足,使踝轻度背屈,轻叩跟腱,可引起踝跖屈。
(三)病理反射
1.Hoffmann征:
患者轻度背伸腕关节,检查者一手握住患者手掌,另一手以示指、中指夹住患者之中指,并用拇指轻轻弹拨患者中指指甲,可同时引起拇指及其他三指屈曲动作为阳性。
因少数正常人可出现阳性,故明显阳性或双侧不对称时,才具有临床意义,表示上运动神经元损害。
2.Babinski征:
以钝器划足掌外侧缘,引起足蹰趾伸直背屈、其他四趾呈扇形分开为阳性。
此试验用于检查锥体束损害。
3.Oppenheim征:
以拇指、示指沿患者胫骨两侧前缘自上向下推压,可出现与Babinski征相同体征为阳性。
表示上运动神经元
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