上海市照护评估表+2Word文档下载推荐.doc
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□未婚□已婚□丧偶□离婚
户籍所在地
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
居住地址
邮编
住宅电话
移动电话
担保人姓名
与申请人关系
担保人地址
其他联系人1
地址
其他联系人2
其他联系人3
(注:
其他联系人信息至少填写两人以上)
二、目前生活状况
经济状况
□退休金□子女补贴□亲友资助□其它补贴
居住状况
□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构
住房性质
□产权房□租赁房□廉租房□私房
帮助照料
●您有需要帮助时(包括患病时)是否得到照料:
□是□否
●如是,谁帮助照料:
□子女□配偶□亲友□其他:
就医方式
□家庭病房□社区医院
□外出就诊□习惯就诊的医院:
目录
页
评估表参数项目
一、生活自理能力(主要参数)
1
二、认知能力(主要参数)
三、情绪行为(主要参数)
4
四、视觉(主要参数)
5
五、社会生活环境(背景参数)
6
评估报告
一、评估总分计算
7
二、评估参数项目总结
8
三、养老服务建议
11
四、评估报告的确认
12
《评估表参数项目》
参数项目一:
生活自理能力(主要参数)
评估事项
程度等级
判断评分
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
(1)
进
食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成。
使用餐具,在切碎、搅拌等协助下能完成。
使用餐具有困难,进食需要帮助。
不能自主进食,或伴有吞咽困难,完全需要帮助。
(如喂食、鼻饲等)
正常
轻度依赖
0分£
1分£
5分£
10分£
(2)
修
饰
及
洗
浴
修饰a、
洗浴b。
修饰能独立完成,洗浴需要协助。
在他人协助下能完成部分修饰;
洗浴需要帮助。
完全需要帮助。
(3)
穿
(脱)
衣
穿(脱)衣服。
需要他人协助,在适当时间内完成部分穿衣。
在他人协助下,仍需在较长时间内完成部分穿衣。
1分£
(4)
排
泄
如
厕
小便、大便、如厕等。
排泄正常,如厕不需协助。
偶尔失禁,不需要协助能如厕或使用便盆。
经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。
完全失禁,如厕完全需要帮助。
10分£
(5)
移
动
站立、转移、行走、上下楼梯等。
借助较小外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。
动则气急喘息,借助较大外力才能完成站立、转移、行走,不能上下楼梯。
卧床不起,休息状态下时有气急喘息,难以站立,移动完全需要帮助。
判断评分参考值:
参数项目一–评估结论:
0-2分
3-14分
15-30分
31分或以上
生活自理能力正常
生活自理能力轻度依赖
生活自理能力中度依赖
生活自理能力重度依赖
1.评分总和
2.判断等级
正常 £
轻度依赖 £
中度依赖 £
重度依赖 £
3.结论备注
a.包括漱口、刷牙、洗脸、洗手、义齿清洁、口腔护理、梳头、洗脚、清洁会阴部、洗头、剃须、修剪指甲等。
b.包括擦浴、淋浴等。
参数项目二:
认知能力(主要参数)
判断评分
近
期
记
忆
回想近期发生的事情。
对近期发生的事情记忆清晰。
对近期发生的事情记忆模糊。
对近期发生的事情遗忘,在提示下能记起部分。
对近期发生的事情经提示也不能记起。
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
程
序
完成习得的生活技能,(如穿衣程序、烧水泡茶等程序)。
正确记忆。
-
在提示下能正确记忆。
经提示也不能正确记忆。
-
-£
定
向
力
现实导向能力,对人物、地点、时间、空间等识别和判断能力。
定向力
正常。
在提示下,能正确说出人物、地点、时间、空间等。
经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等。
判
断
对日常生活的内容、时间等作出判断。
能正确作出判断。
在提示下能作出判断,表现为判断迟缓、不决。
在提示下不能作出判断,或判断错误。
判断评分参考值:
参数项目二–评估结论:
0-4分
5-14分
15-29分
30分或以上
认知能力正常
认知能力轻度缺失
认知能力中度缺失
认知能力重度缺失
轻度缺失 £
中度缺失 £
重度缺失 £
参数项目三:
情绪行为(主要参数)
判断评分
轻度异常
中度异常
重度异常
情
绪
对客观事物的主观态度体验是否与实际相符,能否被常人理解。
情绪稳定,对客观事物的主观态度体验与实际相符,能被常人理解。
情绪欠稳定,但对客观事物的主观态度体验尚能被常人理解。
无诱因,情绪变化较大,对客观事物的主观态度体验与实际不相符,不能被常人理解。
喜怒无常或毫无反应,对客观事物的主观态度体验与实际不相符,不能被常人理解。
轻度异常
行
为
动作举止等行为表现有否异常。
行为表现正常。
行为表现偶尔有异常,但不影响正常生活。
行为表现经常有异常,影响正常生活,需要一定监护。
行为表现有异常,严重影响正常生活,完全需要监护。
沟
通
在交流中能否互相理解。
理解准确,表达清晰。
需提示能理解、简单表达。
交流困难,不能表达和理解。
参数项目三–评估结论:
0-1分情绪行为正常
2-5分情绪行为轻度异常
6-15分情绪行为中度异常
16分或以上情绪行为重度异常
1、评分总和
2、判断等级
轻度异常 £
中度异常 £
重度异常 £
3、结论备注
参数项目四:
视觉(主要参数)
轻度障碍
中度障碍
重度障碍
视
有否视力障碍,能否安全照顾自己。
无视力障碍或虽有视力障碍,在正常环境下能安全照顾自己。
低视力(矫正后),在正常环境下生活需要照顾。
视力丧失,无法适应生活环境而需要照顾。
参数项目四–评估结论:
0分
5分
10分
视觉正常
视觉中度障碍
视觉重度障碍
- £
中度障碍 £
重度障碍 £
参数项目五:
社会生活环境(背景参数)
(1)居 住 状 况
居住状况。
£
1.1与配偶或子女同住。
1.2与亲戚朋友等同住。
1.3独自居住。
1.4
入住养老机构。
(2)家 庭 支 持
家庭支持状况。
2.1提供足够的物质和感情支持。
2.2仅提供物质支持。
2.3仅提供情感支持。
2.4
缺乏物质和情感支持。
(3)社 区参与
参加社区或集体活动情况。
3.1经常参加。
3.2
- 配套讲稿:
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- 关 键 词:
- 上海市 照护 评估