燃气设施改动许可申请书.docx
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燃气设施改动许可申请书.docx
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燃气设施改动许可申请书
附件4:
燃气设施改动许可申请书
申请企业名称(公章)
填写须知
一、除特别限定外,申请人均须填报本申请书中的各页内容。
二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写,字迹要端正清楚。
三、项目填写不下时可加附页。
四、表内数字用阿拉伯数字,日期用公历。
五、名称、地址一律使用全称。
六、表内项目没有内容填写的,应写“无”。
七、申请人应当如实填写,并对所填内容的真实性负责。
企业基本情况
企业名称
燃气经营
许可证号
工商注册号
法定代表人
或企业负责人
身份证号
联系人姓名
联系
电话
办公
手机
电子邮箱
传真
供应形式
□压缩天然气加气母站
□管道天然气(气源站类型:
□城市天然气管网/□压缩天然气储配站/□压缩天然气瓶组供应站/□液化天然气气化站/□液化天然气瓶组气化站/□液化石油气气化站和混气站/□液化石油气瓶组气化站)
□液化石油气灌装站□液化石油气储配站□瓶装液化石油气供应站
□其他
供应规模
用户类型
用户数量(个)
年用气量(立方米)
居民
商业
工业
采暖
制冷
车用
其他
合计
设施改动情况说明
设施改
动依据
□实施规划□落实安全隐患消除措施□其他
设施改
动方式
□拆除□增扩建
□迁移□其他
设施改动内容(具体说明改动位置和作业内容)
改动的期限和起止时间
停气采取的供应保障措施
相关部门对许可申请的意见
区县市政市容委根据本区县燃气发展规划对申请人填报事项的意见
区县市政市容委意见:
主管委领导签字:
(公章)
燃气设施改动安全责任承诺书
本申请人承诺:
一、取得燃气设施改动许可后,严格按照申报内容实施设施改动作业,依法办理竣工验收、质量监督、消防验收等各项手续。
二、在改动作业竣工验收后,将相关档案报燃气管理部门备查。
三、设施改动期间,确保燃气正常稳定供应,确保改动作业符合法律法规、标准规范的规定。
负责人签字:
年月日(加盖单位公章)
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