版等级医院评审与护理有关标准docWord格式文档下载.docx
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【A】符合“B”,并
1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援(三人以上)或突发公共卫生事件
防控工作均有总结分析。
2.对存在缺陷与问题有持续改进措施,有成效(用案例说明)。
1.4.2.1应急管理
3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。
4.主管职能部门负责日常应急管理工作。
5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【A】符合“B”,并
1.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。
【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排序,明确应对的重点。
1.4.3.2
编制各类应急预案。
★)
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案,明确应对
不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确
在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及
应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理
资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门
和本岗位相关职责与流程。
定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。
1.4.4开展应急培训和演练
1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训,组织考核。
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。
1.4.4.2
医院有停电事件的应急对策。
4.员工都应知晓停电时的对策程序。
【B】符合“C”,并
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
1.有停电及应急处理的完整记录,记录时间精确到分,有处理人员的签名。
2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。
3.有必备物资储备目录,有应急物资和设备的使用登记。
【B】符合“C”,并
1.应急物资和设备有定期维护,确保效期,自查有记录。
1.5.1.1
1.医院具有能够承担基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人才培养的师资
2.有保证培训实施的设备设施。
被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人才培养中心或基地。
2.1.2.1预约诊疗工作
【A】符合“B”,并3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等
预约检查可分时间段预约,要有工作制度并实施考核。
2.3.1.2急诊科
3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%,护士梯队结构合理。
4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。
5.若设急诊监护室,则由专职医师与护士负责,单独排班、值班。
6.若设急诊病房,则由专职医师与护士负责,单独排班、值班。
7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。
3.若设急诊手术室,则由专职护士、或由病房手术室统一管理。
2.急诊科固定(1年以上)的急诊护士不少于在岗的护士80%。
2.3.1.3
1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训,能够胜任急诊工作,考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”,有考核记录。
2.若设急诊监护室,则固定医师与护士均经ICU专业培训,技能考核合格。
3.有年度的培训计划并组织落实。
【B】符合“C”,并1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
2.无毕业三年以下医护人员独立执业。
1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。
2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年,有记录。
2.3.2.1
【C】3.有急诊病历质量评价的记录,评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。
5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接,保障患者得到连贯抢救。
有完整的登记资料,能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯,开展
质量评价。
2.3.2.2
3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
2.3.3.1急诊检诊、分诊,
1.有急诊检诊、分诊制度并落实。
2.根据病人病情评估结果进行分级,共分为四级:
1)1级/A级:
濒危病人。
(2)2级/B级:
危重病人。
(3)3级/C级:
急症病人。
(4)4级/D级:
非急症病人。
3.检诊、分诊人员经过培训,掌握履职要求。
职能部门对存在问题提出的改进措施,得到落实。
2.3.5.1急诊仪器设备及药品
1.仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本标准。
2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。
1.急救设备有专人保养维护。
2.急救药品有专人管理。
3.职能部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。
急救设备完好率100%,处于应急备用状态,有应急调配机制。
2.3.5.2医护人员能够熟练、抢救技能
【C】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放,方便查询。
2.有急诊医护人员技能培训与考核,技能评价与再培训相关制度,并组织实施,对于培训不合格人员实行离岗培训。
3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%(一年内,下同)。
4.经培训后,医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能,正确使用急诊科内的各种抢救设备
【B】符合“C”,并:
1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%
【A】符合“B”,急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%
2.3.6.1
【C】1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和
安全管理,并有工作记录。
2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程,
保证医疗服务质量3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制
度,履行岗位职责。
2.4.1.1完善患者入院、出院、转
【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有相应的服务流程。
2.有部门间协调机制,并有专人负责
3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施
4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因和处理方案。
5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接,并有记录
【B】符合“C”,并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行,当服务流程变更时对相关人员进行再培训
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施
【A】符合“B”,持续改进服务流程有成效
2.4.2.1急危重患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程
【A】符合“B”
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施
2.4.2.2个性化服务
【C】办理入院、出院、转院手续便捷,可分时段或床边办理出院手续,提供24小时服务
【B】符合“C”,有为特殊患者(如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等)入院、出院提供多种服务的便民措施。
【A】符合“B”,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施
2.4.4.1
【C】3.有病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性
4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程
2.4.5.1出院患者健康教育
【C】1.有出院患者健康教育相关制度并落实2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。
要有不同专业的健康教育处方,对出院病人随访(电话或信函)要有数量要求,并进行详细登记
【B】符合“C”,1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施
【A】符合“B”,持续改进健康教育和随访预约管理有成效
2.6.4.1患者的隐私权
1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施
2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
3.医务人员熟悉相关制度,了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯
4.医护人员自觉保守患者隐私,除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
【B】符合“C”,
1.能尽量满足患者特殊合理的需求
2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制
3.有主管职能部门监督检查
【A】符合“B”有监管情况分析评价,有整改措施与持续改进
2.7.1.1投诉管理
【B】符合“C”1.实行“首诉负责制”,科室、职能部门处臵投诉的职责明确,有完善的投诉协调处臵机制
2.8.1.1咨询服务
1.有咨询服务台,专人服务,相关人员应熟知各服务流程
2.有医院就诊指南或医院建筑平面图,并有清晰、易懂的医院服务标识3.有说明患者权利的图文介绍资料
4.有便民设施(如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务)
7.医院工作人员佩戴标识规范,易于患者识别
【B】符合“C”
1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间,包括专供残疾人使用的卫生设施,
2.实行“首问负责制”3.有预防意外事件的措施与警示标识
【A】符合“B”,
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施
2.持续改进有成效,病人满意度提高
2.8.3.1
6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床
2.8.4.1隐私设施
【C】有私密性良好的诊疗环境,在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施
1.多人病室各病床之间有间隔设施
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所
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