医院第二季度院感质量检查路径及内容Word格式文档下载.docx

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）

2.访谈：

访谈控感医生、控感护士、普通医务人员的院感工作职责。

（1）医院感染管理小组职责（主任、护士长、控感医生、控感护士职责）。

1、医院感染管理小组人员在科主任领导下负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。

2、根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。

3、配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。

4、结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。

5、负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。

6、接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

（2）医务人员医院感染管理职责

1、应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。

2、应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应遵循《医务人员手卫生规范》的要求；

隔离工作应遵循《医院隔离技术规范》的要求；

消毒灭菌工作应遵循《医疗机构消毒技术规范》的要求。

3、应遵循医院及本病区医院感染相关制度。

4、应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。

5、应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。

6、在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术操作规程。

7、应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。

8、保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。

（3）科室控感小组成员有那些人？

说出人名。

答：

科室控感小组成员有科主任、护士长、控感医生、控感护士组成，能说出具体人员。

二、手卫生

1.现场查看：

①洗手池设置能满足医务人员要求，②每个洗手池旁均有洗手液和干手纸巾，③病室门口、治疗车、治疗盘均应配备快速手消④检查快速手消毒剂的效期及开启日期及洗手液的开启日期，醇类为主的手消开启后效期为一个月，其他成分的手消开启后两个月，看打开的手消使用量与开启日期是否相符。

⑤每个科室观察1-3个医务人员在进行操作时手卫生的执行情况，在观察时间段内，医务人员在某个时刻按要求执行手卫生则在相应时刻下√，若未执行则在相应时刻下打×

。

⑥综合质量记录本中手卫生依从性及手卫生正确性的观察表记录是否完整及符合要求。

2.访谈（对新版手卫生相关知识回答正确率小于或等于85%的，院感处将给予重扣重罚）

要求：

每个科室访谈医生、护士、保洁员或护工各一人。

内容：

（1）洗手（handwashing）:

医务人员用流动水和洗手液（肥皂）揉搓冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程。

（2）手卫生：

为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

（3）卫生手消毒：

医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

（4）外科手消毒:

外科手术前医护人员用流动水和洗手液揉搓冲洗双手、前臂至上臂下1/3，再用手消毒剂清除或者杀灭手部、前臂至上臂下1/3暂居菌和减少常居菌的过程。

（5）常居菌：

能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械摩擦清除。

如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌属、丙酸菌属、不动杆菌属等。

一般情况下不致病，在一定条件下能引起导管相关感染和手术部位感染等。

（6）暂居菌：

寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。

直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可通过手传播，与医院感染密切相关。

（7）手消毒剂：

应用于手消毒的化学制剂。

（8）速干手消毒剂：

含有醇类和护肤成分的手消毒剂。

（8）免冲洗手消毒剂：

主要用于外科手部皮肤消毒，使用后不需用水冲洗的手消毒剂。

（9）手卫生设施：

用于洗手与手消毒的设施设备，包括洗手池、水龙头、流动水、洗手液（肥皂）、干手用品、手消毒剂等。

（10）洗手口诀：

内、外、夹、弓、大、立、腕

（11）洗手与卫生手消毒指征

11.1下列情况应洗手：

a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时。

b）可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时。

11.2手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒剂进行卫生手消毒。

（12）下列情况时医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒

a）接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。

b）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

（13）卫生手消毒时首选速干手消毒剂，过敏人群可选用其他手消毒剂；

针对某些对乙醇不敏感的肠道病毒感染时，应选择其他有效的手消毒剂。

（14）下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒

a）接触患者前。

b）清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前。

c）暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

d）接触患者后。

e）接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。

⑥在下述情况下也需要洗手或手消毒：

穿戴防护用品前；

脱摘防护用品前、中、后；

离开病区前；

进食饮水前；

便前、便后；

回到驻地房间后等。

（15）手卫生的时间：

1）洗手液洗手时间：

揉搓时间大于15秒钟，整个过程40～60秒

2）使用速干手消毒剂时间：

整个过程要20～30秒

3）外科洗手、消毒时间：

整个过程3～5分钟

（16）外科手消毒应遵循以下原则：

a）先洗手，后消毒。

b）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

（17）外科洗手遵循以下方法与要求：

a）洗手之前应先摘除手部饰物，修剪指甲，指甲长度不超过指尖。

b）取适量的洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。

清洁双手时，可使用清洁指甲用品清洁指甲下的污垢和使用揉搓用品清洁手部皮肤的皱褶处。

c）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

d）使用干手用品擦干双手、前臂和上臂下1/3。

（18）外科洗手注意事项：

a）不得戴假指甲、装饰指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。

b）在外科手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。

c）洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。

d）术后摘除手套后，应用洗手液清洁双手。

e）用后的清洁指甲用品、揉搓用品如海绵、手刷等，放到指定的容器中；

揉搓用品、清洁指甲用品应一人一用一消毒或者一次性使用。

（19）消毒效果：

1）卫生手消毒≤10cfu/cm2

2）外科手消毒≤5cfu/cm2

3）各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物.

（20）手卫生依从性怎么在做监测？

手卫生依从性怎么观察？

多长时间观察一次？

覆盖科室多少人员？

手卫生依从性怎么计算的？

科室按照要求每月至少观察5人，在医院感染综合质量记录本手卫生依从性观察表中记录；

手卫生依从性主要观察5个时刻手卫生的落实情况；

每月一次；

覆盖科室的医生、护士、技师和保洁人员；

手卫生依从性的计算：

医务人员在规定手卫生时期实际实施手卫生次数占应实施手卫生次数的比例。

（21）考核主任洗手，问外科主任外科手消毒消到哪个部位？

外科手消毒消到上臂下1/3。

三、院感知识培训（质控检查时考核人员要有针对性）

①是否按培训计划落实科内培训，有无课件，备课笔记及个人学习笔记是否完整，计划和培训内容是否相符。

（查看个人学习笔记时要先问科室医务人员总人数）②有无第二季度考试和考核，有无培训汇总。

2.现场访谈：

现场考核医生及护士各一人对第二季度所学内容及常态化疫情防控相关知识的掌握情况。

四、多重耐药菌管理

（1）对多重耐药菌感染的患者是否落实了防控措施。

是否在患者床旁挂隔离标牌，病历夹、床头卡、腕带上粘贴多重耐药菌标识。

多耐患者的生活垃圾应按医疗废物处理。

多重耐药菌患者病房悬挂有隔离衣。

（2）临床科室在危急值登记本及多重耐药菌感染病例登记本中记录多重耐药菌感染病例要一致；

多重耐药菌感染病例登记本中外出检查及转科应有记录。

（3）科室多重耐药菌患者使用仪器及物品消毒记录及落实多重耐药菌防控措施记录表是否完整（多重耐药菌感染防控措施表在护士工作站电脑中查看）。

2.访谈

每科室至少访谈3名医务人员（科主任或护士长一名、医生及护士各一名）是否知晓多重耐药菌医院感染控制制度及防控措施、多重耐药菌定义、常见多重耐药菌判定标准、多重耐药菌感染危险因素、流行病学等；

访谈一名保洁人员对多重耐药菌病人所处环境的清洁、消毒流程，工作时如何进行手卫生及个人防护。

访谈医、护人员

（1）何谓多重耐药菌？

何谓泛耐药细菌？

何谓全耐药细菌？

多重耐药菌（MDRO）指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

泛耐药细菌（extensivelydrugresistantbacteria，XDR）指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感；

革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感

全耐药细菌（pandrug-resistantbacteria，PDR）指细菌对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药；

革兰阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。

（2）常见多重耐药菌判定标准

①MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） 

在药敏结果上对苯唑西林或/和头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌。

②VRE（耐万古霉素的肠球菌） 

在药敏结果上对万古霉素耐药的肠球菌，包括屎肠球菌和