老年人中医药健康管理服务记录表填写指南精品文档Word文档下载推荐.docx
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总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗?
1
2
3
4√
5
(2)您容易疲乏吗?
2√
4
(3)您容易气短,接不上气吗?
(4)您说话声音低弱无力吗?
1√
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?
(7)您因为生活而感到孤独、失落吗?
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
(9)您感到身体沉重吗?
(BMI<24)
(24≤BMI<25)
(25≤BMI<26)
(26≤BMI<28)
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗?
(11)您手脚发凉吗?
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗?
(14)您容易患感冒吗?
1一年<2次
3一年感冒5-6次
4一年8次以上
5每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
(16)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗?
(17)您容易过敏吗?
从来没有
一年1、2次
一年3、4次
一年5、6次
每次遇到上述
原因都过敏
(18)您的皮肤容易起疙瘩吗?
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?
(20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?
(21)您皮肤或口唇干吗?
(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗?
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
(24)您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗?
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗?
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗?
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?
(28)您腹部肥大吗?
(腹围<
80cm)
(腹围80-85cm)
(腹围86-90cm)
(腹围91-105cm)
腹围>
105cm
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?
(31)您容易大便干燥吗?
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗?
类型
平和质
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
体质
辨识
1.得分22
2.是
1.得分7
1.得分5
1.得分6
项目
体态适中
面色红润
精力充沛
元气不足:
疲乏、气短、自汗
阳气不足:
畏寒怕冷
手足不温
阴液亏少:
口燥咽干、手足心热
体型肥胖腹部肥满口黏苔腻
面垢油光、口苦舌苔黄腻
血行不畅:
肤色晦暗舌质紫暗
神情抑郁忧虑脆弱
过敏体质
老年人中医药健康管理服务记录表---气虚质
3√
2一年感冒2-4次
1.得分14
1.得分13
1.得分8
老年人中医药健康管理服务记录表---阳虚质
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