送检委托书示例Word格式文档下载.docx

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出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

基础

垫层

三层至屋面柱梁、板、梯

基础承台、地梁

基础柱、

框架梁、板、柱

样品重量

样品单件数

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

湖南圆梦建设工程有限公司电话：

检测单位：

长沙县质量技术监督局电话：

取样说明：

中砂、20~40㎜卵石；

砼C10、C20、C25、C30试配采用印山合力建材有限公司P.O32.5水泥；

监理（建设）项目部（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；

2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。

砂浆试配

M10水泥砂浆

M7.5混合砂浆

M5.0混合砂浆

主体一～三层

主体四层以上

湖南圆梦建设工程有限公司电话：

采用中砂、P.032.5水泥

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；

水泥

强度、安定性

P.O

100T

有

32.5

2005/04/29

印山合力建材

有限公司

001

主体

12公斤

1组

砂、卵石

中砂

卵石

（20~40㎜）

400m3

2005/4/30

2005/04/30

基础、主体

一组

见证取样送检委托书

钢筋

强度

Φ16

Φ18

Φ20

Φ25

B5-03752

XR5-0640

X5-0055

B5-00331

30T

18T

17.5T

14.8T

Ⅱ级

南昌钢铁有限责任公司

长沙泰华金属材料有限公司

002

003

004

4根

星沙汽配城续建工程27栋2005年6月8日

产品名称：

普通粘土砖

强度

240*115*53

出厂批（炉、编号）

15万

10级

2005/1/3

星沙万明机砖厂

监理单位（章）

2、施工单位应将本委托书及其实验报告一并归档；

4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

星沙汽配城续建工程27栋2005年6月6日

砼试块

150×

150

成型日期

2005/5/8

2005/5/10

2005/5/12

基础垫层

基础承台

地梁

星沙汽配城续建工程27#2005年6月13日

多孔烧结砖

强度

240*115*90

5万

2005/6/12

2、施工单位应