申请安全生产许可证延期材料填写说明Word格式文档下载.docx

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申请类别：

首次申请[]延期申请[“]

中华人民共和国建设部制

填表说明

一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。

表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按《七、附件材料目录》所列目录顺序用A4型纸装订成册；

企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

七、本表可在建设部网站（）或建筑安全监督管理信息系统（）下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）

郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。

本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本

企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法定代表人：

（签名）（企业公章）

年月曰

'

、企业基本情况

企业名称

注册地址

邮编

营业执照注册号

经济类型

设立时间

联系电话

传真电话

电子邮箱

职工年平均人数

资质类别及等级（已办理资质的填

写）

主项资质

增项资质

资质证书编号

1、企业主要负责人简况

法定代表人

姓名

性别

年龄

职务

职称

学历

固定电话

移动电话

安全生产考核合格证发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

经理

分管安全生产副经理

•姓名

安全生丿考核合格证发证单位

三、项目负责人简况

丿序^号

专业

安全生产考核合格证情况

发证单位

有效期限

1

四、专职安全生产管理人员简况

注：

本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员

安全管理机构负责人

性另S

安全生产考核合格证书发证单位

专职安全生产管理人员

序号

2

3

4

五、特种作业人员简况

工种

特种作业操作资格证书

六、安全生产许可证审批情况

市建设行政主管部门签收

意见

经办人：

（公章）

年月日

省建设行政主管部门审批

负责人签字：

第二部分附件（一〜十三）填写说明

附件材料共计13部分，各部分的具体说明如下：

（一）企业法人营业执照和资质证书原件及复印件

1、申报时带营业执照和资质证书的原件。

2、装订时按营业执照、资质证书复印件顺序装订。

（二）企业设置安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员的文件和安全管理机构组成人员明细表；

1、企业设置安全生产管理机构：

（样式如下）

锦州市XXXXXX公司文件

XX发[200X]X号

关于设置安全管理机构的决定

公司各部门：

根据《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》以及相关的法律、法规等规章制度，经领导班子决定，成立安全管理部（科）。

锦州XXXXXXXX公司

2、配备专职安全生产管理人员的文件：

（之一）

锦州市XXXXXXXX公司文件

关于XXXXX任命的决定

经公司领导班子研究决定，任命XXX为公司安全部（科）

的科长。

（单位全称并加盖公章）

（之二）

关于项目负责人任职的决定

经公司领导班子研究决定，任命XXX等人为公司项目经理。

（之三）

关于专职安全管理人员任职的决定

经公司领导班子研究决定，任命XXX等人为公司专职安全

员。

3、安全管理机构组成人员明细表（样式）

序

号

姓

名

性

别

职

务

称

学

历

专

业

出生

日期

身份证号码

工作年

限（年）

省安全资格

・・・

（三）企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核合格人员名单、考核合格证书复印件。

1、安全“三类人员”名单（样式）

身份证

号码

合格证书

2、考核合格证书复印件，是指省厅下发的建筑施工企业三类人

员安全生产考核合格证书

（四）企业特种作业人员名单、操作资格证书原件及复印件

1、特种作业人员简况（样式）

特种作业人员简况

表内必须标明“有效期”的起止时间。

2、表后附特种作业人员操作证。

在操作证的复审记录中有复审的必须有复审章

3、承诺和聘书

承诺必须有法人签字，内容为特种作业人员所使用的证件为有效合法性；

聘书为聘用特种作业人员的聘用决定。

4、体检表

所有特种作业人员的体检证明。

（五）企业管理人员和作业人员年度安全培训计划、培训考核人员明细。

1、培训计划（样式）

之一：

锦州XXXXXXXX公司文件

x发[200X]X号

200X年安全培训计划

公司各部门:

为提高企业的管理水平和市场竞争能力,

（培训目的），特制定本计划:

、

指导思想（略）

、

培训方法（略）

三、

培训内容（略）

四、

组织机构（略）

具体安排见下表:

安全生产知识培训计划表（样表）

培训时间

培训内容

授课人

年月日

上午8:

00-12:

00

下午13:

00-17:

2、安全培训考核人员明细表

序号

职称/工种

出生日期

培训时间

培训课时

培训成绩

1、此表填入人员包括“三类人员”、特种作业人员等。

2、填报人员必须与《建筑施工企业安全生产许可证申请表》中

所填的“三类人员”、特种作业人员相符。

（六）企业从业人员工伤保险证明和当年施工项目投保意外伤