自体回输血知情同意书文档格式.doc
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一、病情诊断及拟实施医疗方案
1、患者基本情况:
(1)诊断:
(2)血型:
(3)输血史:
2、拟实施的自体输血方案:
□储存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血
3、自体输血(放血)的原因和目的:
自体输血史一种有效的治疗手段,可以避免经血液传播疾病,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源;
可避免同种免疫反应的产生。
4、拟实施输血方案的风险和注意事项:
在采集过程中也存在一定的风险,可能出现的医疗意外,并发症包括但不限于
(1)献血反应,如晕针、晕血、晕厥;
(2)急性肺水肿;
(3)血压下降;
(4)心律失常。
二、医师声明
1、根据患者的病情,需要进行自体回输血,一般来说是安全的,但也不能安全排除发生上述医疗风险的概率。
因此,一旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2、我以用患者所能了解的方式,解释了自体回输血治疗的相关信息,特别是下列事项:
①实施自体回输血方案的原因、目的、风险;
②并发症及处理方式
3、自体回输血禁忌症:
1.葡萄糖—6磷酸脱氢酶(G—6PD)明显缺陷;
2.怀孕尤其是怀孕早期及生理期;
3.甲状腺功能亢进;
4.对臭氧过敏者;
5.合并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者;
6。
凝血因子缺乏者;
7.有脓毒性或菌血症者;
8.胸腹腔开放性损失超过4小时者;
9.血液可能受恶性肿瘤细胞污染者;
10.血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染者等。
医师签名:
年月日
三、患者声明
1、医师已向我解释输血相关利弊事项,我已经了解事实该医疗措施的必要性、步骤、风险,成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2、医师已向我解释,并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3、针对我的情况,我向医师提出问题和疑惑,并已获得说明。
4、我了解该诊疗措施可能是目前最适当的选择,但是任然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5、我已向医师如实介绍了病史,尤其是与本医疗措施有关的病史。
6、紧急情况下处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外,医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况,在此我也授权医师,在遇到预料之外紧急、危险情况时,从考虑本人利益出发,按照医学常规予以处置。
基于上述声明,我(填同意或不同意)对我实施该项医疗措施。
患者本人签字:
(手印)
患者家属签字:
(手印)家属与患者的关系:
年月日
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