中国人寿财险江苏省分公司车险简易赔案稽核实施办法Word格式.doc
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(四)损失类型:
单方或双方事故,不涉及人伤或财产损失。
(五)单证要求:
能够现场收齐三证一卡,即驾驶证(含体检证明回执)、行驶证、身份证(个人)以及被保险人借记卡(单位应提供开户账号)。
上述简易赔案的定义标准随实际变化进行动态调整。
二、稽核目标
(一)对本机构简易赔案的真实性、合规性进行复查、监督,发现并清除风险隐患,查找理赔管控漏洞。
(二)对查勘、定损人员(以下简称“被稽核人员”)简易赔案操作风险水平进行评价,稽核发现风险较高的被稽核人员,应取消其简易赔案处理权限。
(三)对经查属实的问题赔案,视情节轻重追究相关单位或人员的责任。
三、稽核范围与标准
(一)百分之百覆盖本机构被稽核人员单人所处理的简易赔案,重点关注高风险案件,具体如下:
问题
类型
关注
内容
酒
后
出
险
案件特点:
1)案件损失金额较大;
2)事故发生时措施不合理;
3)饭后时间段,夜间或凌晨居多;
4)往往有找人冒名顶替,“当事人”对事故了解不详细,或以“被撞晕”等话语回避询问;
5)晚间出险,延时报案。
核查要点:
1)案件金额较大且饭后时间段,多为夜间或凌晨;
2)非驾驶人本人报案;
3)当事人报案但对事故情况了解不详细、现场聚集“亲属、朋友”参与;
4)报案时间与出险时间现场间隔时间较长,或非现场报案等。
先
保
2)损失痕迹陈旧;
3)客户对理赔流程较为了解;
4)出险时间多为人员稀少的偏僻地点或夜间;
5)非第一现场报案。
1)临近起保期;
2)车身及损失部位有灰尘覆盖;
3)损失部位有明显的陈旧感或锈迹;
4)现场残件不全或遗漏油迹、水痕异常等。
恶
意
骗
赔
1)因从事骗赔人员职业化,因此骗赔人员比较固定、熟悉保险理赔流程;
2)出险时间以夜间居多或人员稀少的时间段;
3)出险地点多为人员稀少的地点或较为偏僻地区,不利于我司查勘人员及时到达现场;
4)对于真实撞击案件,事故发生瞬间不采取制动、躲避等措施;
5)车损较严重案件,人员轻伤或无损伤;
6)安装旧件故意撞击骗赔。
1)关注多次出险案件;
2)加强临近保期、夜间出险等高风险事故;
3)注重对相同人员驾驶人员的不同赔案进行检查,寻找不同赔案中存在的关联;
4)对于刚过户车辆出险、金额较大的案件重点稽核;
5)现场照片中损失部位截面的新旧程度,二次撞击或安装旧件故意碰撞。
(二)按照总公司统一下发的《“查勘、定损人员简易赔案处理风险稽核表”》(以下简称“稽核表”)列明的稽核风险要点,逐一进行核查。
各机构在实际操作中不能删减或修改稽核表所列风险要点,但可结合自身实际情况增加风险要点。
四、稽核流程
目前系统支持两种简易赔案的查询与导出方式。
(一)从理赔流系统中导出
应选择“是”
选择日期区间
(二)从业务分析系统中导出
录入用户名、密码,点击“新BAS登录”
选择需稽核的业务归属机构
请选择日期区间
请选择手机
(三)发现的问题应填写在《查勘、定损人员简易赔案处理风险稽核表》中,见下图:
(四)每月向省公司上报两次稽核结果,分别为16日和次月1日,上报表格应以“**中支-**月**旬简易赔案稽核清单”命名。
上半月的简易赔案稽核清单应于当月16日前完成自查并上报;
下半月的简易赔案稽核清单应于次月1日前完成自查并上报。
遇到重大节日,则顺延上报。
(五)省公司表格接收人为:
朱啟明、周亚林,报送时应同时抄送本机构分管领导和省公司车险部领导邮箱。
接收人发生调整的,将及时通知各机构。
(六)省公司将按照一定比例对各机构上报清单进行抽查,凡复查出问题的简易赔案,所涉机构应认真组织核查,撰写书面反馈报告,经分管总经理签署意见后,将反馈报告的电子版及扫描件上报省公司车险部。
(七)全省稽核自查工作的开展情况,省公司将定期予以点评和通报。
五、工作要求
(一)省公司直属经营单位(如营业一部、二部)承保保单发生简易赔案的,由南京市中心支公司负责稽核。
(二)各机构应加大使用“一路行”系统处理简易赔案的力度,优先在手机终端处理查勘、定损直至支付流程结束。
(三)各机构应指定本机构反保险欺诈岗位人员负责简易赔案的稽核工作,各市中心支公司总经理室分管领导为此项工作的第一责任人,理赔/客户服务中心负责人为直接责任人。
(四)各机构应充分利用简易赔案稽核的契机,切实加强查勘、定损人员的廉洁自律教育与专业技能培训,防患于未然,净化公司理赔环境。
六、附则
(一)本办法由省公司车险业务管理部负责解释与修订。
(二)本办法自2013年1月1日起施行。
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