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检查者两手分别放于腹壁两侧。
一手固定,另一手轻轻向对侧深按,两手交替操作,仔细分辨胎背和胎儿肢体的位置。
若触及平坦饱满部分为胎背并确定胎背方向(向前、侧方或向后),若触及高低不平、可变形部分则为胎儿肢体,有时可以感觉到胎儿肢体在活动。
第三步手法:
检查者右手拇指与其余四指分开,放在耻骨联合上方握住胎先露部,再次复核是胎头或胎臀,并左右推动判断是否衔接。
根据胎头与胎臀形态不同加以区别,若胎先露部未入盆可被推动,若已衔接则不能被推动。
第四部手法:
检查者两手分别放在胎先露部的两侧,沿着骨盆入口方向向下深按,核对先露部入盆程度。
先露为胎头,在两手下插过程中,一手可顺利进入骨盆入口,另一手被胎头隆起部阻挡,该隆起部称为胎头隆突。
枕先露时胎儿隆突为额骨,与胎儿肢体同侧。
为面先露时胎儿隆突为枕骨,与胎背同侧。
通过(tōngguò
)产科检查四步触诊法对胎先露部是胎头还是胎臀难以确定时,可进行肛查、B超检查(jiǎnchá
)协助诊断。
整理(zhěnglǐ):
帮助孕妇整理好衣服,根据需要协助其起身。
【考核(kǎohé
)标准】
1、目的…2分(完全掌握2分;
基本掌握1分;
不掌握0分)。
2、体位…2分(完全正确2分;
基本正确1分;
错误0分)。
3、第一步…2分(正确2分;
错误或不做0分)。
4、第二步…2分(正确2分;
5、第三步…2分(正确2分;
6、第四步…2分(正确2分;
2、骨盆外测量法
【掌握程度】掌握骨盆外测量的方法,达到熟练、准确的程度
【操作目的】骨盆大小及形状是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素之一,故骨盆测量是产前检查不可缺少的项目。
骨盆外测量虽不能直接测量骨盆内径,但可以从骨盆外测量各径线的比例中,间接判断骨盆的大小及形态。
【方法与步骤】
1、孕妇排空膀胱取伸腿仰卧位,测量者站立于孕妇右侧。
首先了解和观察骨盆有无畸形或外伤骨折史
2、备好骨盆外测量仪,使用骨盆测量器测量以下四个径线。
(1)髂棘间径:
孕妇仰卧位,双腿伸直,测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为23~26cm。
(2)髂嵴间径:
孕妇仰卧位,双腿伸直,测量(cè
liá
ng)两髂嵴最宽外缘的距离,正常值为25~28cm。
(3)骶耻外径(wà
ijì
nɡ):
孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲。
测量第5腰椎棘突下至耻骨联合(liá
nhé
)上缘中点的距离,正常值为18~20cm。
第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角,或髂嵴后联线与脊柱中线(zhōngxià
n)交点下1.5cm处,此径线能间接推测骨盆入口前后径的长度,是骨盆外测量中最重要的径线。
骶耻外径值与骨质厚薄相关,此值减去1/2尺桡周径(围绕右尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径)值,即相当于骨盆入口前后径值。
(4)坐骨结节间径:
孕妇取仰卧位,两腿弯曲,双手抱双膝。
测量两坐骨结节内侧缘的距离,正常值为8.5~9.5cm。
也可用检查者拳头测量,若其间能容纳成人拳头,则大于8.5cm即属于正常。
此径线直接测得骨盆出口横径长度。
若此值<
8.5cm时,应加测出口后矢状径。
(耻骨弓角度:
用两手拇指指尖斜着对拢,放于耻骨联合下缘,左右两拇指平放在耻骨降支上。
测量两拇指间的角度即是耻骨弓角度,正常值为90度,小于80度为不正常。
此角度能反映骨盆出口横径长度)
3、整理:
【考核标准】
1、掌握目的…2分(掌握2分;
2、测量正确…8分(正确测量每条径线2分;
体位0.5分,测量值1分,正常值0.5分。
不正确按相应分值扣除)。
3、测量宫高、腹围和听胎心:
【掌握程度】达到熟练、准确的程度。
【目的】
1、宫高是指从耻骨联合处往上测量子宫底最高点的距离,表示子宫的长径。
腹围是在脐水平测量腹部的周长。
通过宫高和腹围的综合测量可以判断妊娠周数、胎儿大小。
结合测量体重的结果,可发现胎儿宫内发育迟缓、羊水过多或巨大胎儿等异常情况。
2、听到胎心音可以(kěyǐ)确诊妊娠且为活胎。
于妊娠12周后可用多普勒胎心听诊器听到胎心音。
妊娠18~20周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎心音。
胎儿心音呈双音,似钟表“滴答(dīdā)”声,速度较快,正常(zhè
ngchá
ng)时每分钟120~160次。
胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音鉴别。
【体位】孕妇(yù
nfù
)排尿后取仰卧位,双腿伸直,两上肢平放于身体两侧。
1、测量宫高:
让孕妇排尿后平仰卧于床上,用软尺测量耻骨联合上缘中点至宫底的距离。
腹围:
用软尺围绕平脐部环腰腹部测得长度。
2、听胎心音:
胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。
枕先露时胎心在脐左(右)下方;
臀先露时胎心在脐左(右)上方;
肩先露时胎心在靠近脐部下方听得最清楚。
每次需听诊1分钟,数出胎心博动次数/分钟。
1、掌握目的…4分(掌握4分;
基本掌握2分;
2、测量正确…6分(正确测量4分;
体位0.5分,测量值1.5分。
二、产程观察和处理:
1、子宫收缩力(宫缩)观察:
【目的】子宫收缩力是临产后得主要产力,贯穿于分娩全过程。
临产后的宫缩能使宫颈管缩短消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出,其特点有:
(1)节律性:
宫缩的节律性是临产的重要标志。
临产开始时,宫缩持续约30秒,间歇5-6分钟。
随着产程进展宫缩持续时间渐长,间歇期渐短。
当宫口开全后,宫缩持续时间长达60秒,间歇期短至1~2分钟。
(2)对称性,(3)极性(4)缩复作用(zuò
yò
ng)。
通过对宫缩的观察可以了解产程的进展是否顺利。
【体位(tǐwè
i)】产妇取伸腿仰卧位。
【操作方法】检查者将手掌放于产妇腹壁上,宫缩时宫体部隆起变硬,间歇时松弛变软。
连续观察宫缩持续时间、强度(qiá
ngdù
)、规律性以及间歇期时间并记录。
帮助产妇(chǎnfù
)整理好衣服。
【考核标准】1、掌握目的…4分(掌握4分;
2、肛查(产科)法:
【掌握程度】掌握
【目的】
了解宫颈软硬程度、厚薄,宫口扩张程度(其直径以厘米或横指计算,一横指相当于2厘米)。
查清胎先露、胎位及胎先露下降程度。
了解胎膜是否破裂、骨盆腔形状与大小(坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度等)。
【物品】
会阴垫巾、消毒纸、肥皂水或石蜡油、手套。
1、体位:
孕妇排空膀胱,臀下垫垫巾。
取仰卧位,两腿屈曲分开,褪去一个裤脚,用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染阴道。
2、检查者站于孕妇右侧,右手食指戴指套蘸肥皂水后轻轻按摩肛门口,慢慢伸入直肠内,拇指伸直,其余各指屈曲以利食指伸入。
3、检查者在直肠内的食指向后触及尾骨尖端,了解尾骨活动度,再摸两侧坐骨棘是否突出(tūchū),并确定胎头高低,然后用指端腹侧探查子宫颈口,摸清四周边缘,估计宫口扩张的厘米(lí
mǐ)数。
当宫口近开全时,仅能摸到一窄边。
当宫口开全时,则摸不到宫颈口边缘。
未破膜者,在胎头前方可触到有弹性的羊膜(yá
ngmó
)囊。
已破膜者,则能直接触到胎头,若无胎头水肿,还能扪清颅缝和囟门的位置,有助于确定胎位。
若触及有血管搏动的索状物考虑为脐带先露(xiānlù
)或脐带脱垂,需及时处理。
4、检查完后用卫生纸擦净肛门口,弃去臀下垫巾,协助产妇穿好裤子置于舒适的体位。
并将检查情况记录。
【注意事项】
1、怀疑或诊断前置胎盘者禁止做肛查。
2、防止大便污染阴道,检查次数不宜过多。
临产后(潜伏期)每隔2-4小时肛查1次,以后根据宫缩适当增加检查次数,一直到胎儿娩出。
总产程<10次。
3、有阴道出血者禁止肛查。
2、体位…2分(完全掌握2分;
3、操作方法及注意事项…6分(正确6分;
基本正确4分;
3、绘制产程图:
【目的】产程图是产程监护和识别难产的重要手段,产程进展的标志是宫口扩张和胎先露下降。
为了细致观察产程,及时、客观地记录检查结果,发现异常能尽早处理。
目前常用“伴行型”产程图(即宫口扩张曲线、胎先露下降曲线走向伴行)。
常用标记:
产程图横坐标为临产时间(小时),每一大格为1小时;
纵坐标为宫口扩张程度(cm)、胎先露下降程度(cm),每一大格为1cm。
宫口扩张用红色圈“○”标记、胎先露下降用蓝色叉“×
”标记。
【绘制(huì
zhì
)方法】
1、当宫口开大到3cm以上(即产程进入活跃期)开始绘制(huì
)产程图。
先在产程图表左侧空白处注明临产时间,在横坐标上去除“临产(lí
nchǎn)时间”后开始标记。
在图表的相应坐标处用不同的标记,连接后绘制宫口扩张曲线、胎先露(xiānlù
)下降曲线。
2、警戒区的绘制:
警戒区由两条平行的警戒线、处理线构成。
(1)警戒线:
首先确定宫口开3cm的时间坐标点,则宫口3cm曲线起点即为警戒线的起点,终点为时间距始点6小时,宫口开10cm处,连接两点即为警戒线。
无法确定此起点则不画警戒线、处理线。
(2)处理线:
在产程图表上警戒线向右平移4大格(4小时)。
3、掌握宫缩乏力导致产程曲线异常8种图形。
2、绘制方法…4分(正确4分;
基本正确2分;
错误或不做0分)
3、识别异常产程曲线…4分(正确4分;
错误或不做0分)
三、妇科检查:
1、窥阴器检查法
【目的】检查阴道及宫颈
【器械与物品】窥阴器、消毒手套、妇科棉签、润滑液
【操作方法】向患者解释检查目的及方法,每检查一人换一张臀垫,排尿后取膀胱截石位使腹肌松弛。
检查者左手戴消毒手套(或一次性手套)面向患者,站在患者两腿间,危重患者不宜搬动时可在病床上检查。
沿阴道侧后壁放入阴道窥器,然后暴露宫颈。
1、放置:
将阴道窥器两叶合拢,旋紧其中部螺丝,放松侧部螺丝,用石蜡油或肥皂液润滑两叶前端,以减轻插入阴道口时的不适感。
冬日(dōnɡrì
)气温低时,最好将窥器前端置入40-45℃肥皂液中预先加温(jiāwēn)。
若拟作宫颈刮片或阴道上1/3段涂片细胞学检查(jiǎnchá
),则不宜用润滑剂,以免影响(yǐngxiǎng)检查
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