通过病机十九条加深对伤寒论病机的理解_精品文档Word文档格式.doc
- 文档编号:13309704
- 上传时间:2022-10-09
- 格式:DOC
- 页数:5
- 大小:33.50KB
通过病机十九条加深对伤寒论病机的理解_精品文档Word文档格式.doc
《通过病机十九条加深对伤寒论病机的理解_精品文档Word文档格式.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《通过病机十九条加深对伤寒论病机的理解_精品文档Word文档格式.doc(5页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
“经脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨而利关节”。
《灵枢•调经论》云:
“血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不流,温则消而去之”。
经脉喜温而恶寒,血气在经脉中,寒者泣涩,温者通利。
若肾中元阳不足,内生阴寒,不能正常地温煦经脉,则经脉不利,气血行泣而失其畅行。
同时“正气存内,邪不可干”,阳气既虚,血行不畅,局部经脉缺少血气的正常涵养,则寒邪乘隙袭入,寒主收引,寒邪痹阻经脉,初则关节疼痛,活动不利,久而出现经脉挛急,关节拘挛难以曲伸。
按以上病机分析,本节所病之寒邪,既有阳虚之内寒,又有外寒之袭入,正虚邪客,内外合邪,虚实夹杂。
如若病程冗长,除了阳气之虚,还有气血之损,以及久病所生之瘀,寒郁所酿之痰,陈寒不除,痰瘀难消,寒、痰、瘀三邪互结而成痼疾,已不能单纯应用温肾祛寒为治,宜以化瘀祛痰为主,佐入温经补虚,也许尚能减轻症状。
以上所说的证候以经脉挛急,关节曲伸不利为主症,临床中也有因经脉挛急而出现局部肌肉、经脉疼痛者,如常见的腓肠肌痉挛,中医称之为转筋证,同样可以应用本节原文的理论指导治疗。
三、诸气月贲郁,皆属于肺 张景岳解释:
“月贲,喘急也。
郁,痞闷也。
”肺主气,司呼吸,主肃降,因多种不同的原因造成肃降无权,肺气上逆,气结胸中,则出现胸部塞闷、呼吸急促的病症,故曰其病在肺。
本节描述的症状类似以胸闷气急为主症的喘证,若兼有咳嗽痰多则为肺胀,伴以胸痛则与胸痹相近,兼有汗出肢冷脉微即为虚喘重证。
临床所见如肺气大虚,气无所主,或如痰浊壅肺,气降受阻,均可出现呼吸失常,胸闷喘息的临床症状,皆属病在于肺之例。
又肾为气之根,肾主纳气,大凡肾气大虚者肺气亦虚,下则摄纳无权,气不归根,上则肺气耗散,主气无力,以致气浮于上,胸闷喘息,肢冷汗泄,其病在肾,由肾及肺,此为虚喘之重者。
尚有病起大怒,怒者气上,肝气迫肺而致胸闷喘息者,其病在肝,由肝及肺,这是实喘之一。
所以出现月贲郁症状,除了肺脏本身以外,涉及肝肾二脏,病在的脏腑不同,病因病机亦不同,还有疾病性质的属虚属实、属寒属热的区别,治法迥异,必须详为辨析。
四、诸湿肿满,皆属于脾
本节病证的症状是“肿满”,“肿”在全身皮肤,“满”为腹内胀满,肿者现于外而医者可见,满者病于内唯患者自知。
引发的病因为“湿”,病在的脏腑是“脾”。
脾属太阴,为卑滥之湿土,属阴中之至阴,性喜温燥而恶寒湿,号称阴土,脾居人体之中,转运上下,又称枢轴。
但坤轴之旋运,赖阳气之温煦。
如若脾阳内虚,一则土德不振,旋运失职,水谷精气不能依赖脾气散精而上归于肺,二则土不生金,肺虚则无力行其通调水道,下输膀胱之职能,于是水津不能四布,五经焉得并行,揆度失其常态,导致清者难升,浊者失降,水谷之湿郁而不化,积于腹中则气行受阻而发为胀满,外溢皮肤则积于肌腠而成浮肿,这是肿满之证生于脾病之正局。
也有脾虚土不生金,肺虚卫失固密,外邪乘隙袭入,邪郁肌腠,肺失宣达,三焦失利,水道不通,以致水湿泛滥,发为浮肿,湿乘于脾,而致胀满,此属《金匮要略》之风水证,其病在肺,但细究病机,脾病亦包括在内,故立方用越婢加术汤、黄芪防已汤。
再者肾为水脏而内寄元阳,元阳即真阳,亦称少火,少火生气,脾土有赖肾阳之温煦,肾阳不足,脾阳亦虚,旋运随之失职,脾不制水,肾难主水,气不化水,水湿停滞,溢于外则浮肿,郁于内则中满,治用《金匮要略》八味肾气丸合春泽汤之类,如若气为水阻,气水互结而水肿胀满严重者,治用实脾饮,此方以附子温肾,干姜温脾,白术健脾,茯苓渗湿,草果燥湿,木瓜化湿,大腹皮、木香、厚朴行气散满,再加一味甘草调和诸药,以上二种,乃肿满之证生于脾病的变局。
按本条所云,水湿内停而生肿满,虽首责脾土,实非局限在脾。
五、诸痛痒疮,皆属于心
本节原文应改为“诸疮痛痒,皆属于心。
”这样与前面四句的文法相符。
以上证候在初起时患处皮肤微红而痒,疼痛尚轻,此后迅速加重,则局部皮肤掀红灼热,疼痛日益加重,李中梓云:
“热轻则痒,热重则痛”。
疮疡初起病轻,病轻则热轻,热轻则痒,延久病重,病重则热炽,热炽则痛,进而热极化火,血受火灼,腐而成脓,此类病证属于阳毒热证,阴疽不在其例。
我治疗疮疖痈毒初起,常用《本草从新》所载之忍冬藤酒一方,该方由忍冬藤、生草与黄酒三味药物组成,药味少而药量大,符合《内经》“大方”的组方要求,方中忍冬藤用量特大为每剂五两(旧制),加入黄酒一碗同煎,忍冬藤与黄酒二味有清热解毒、活血通络的功用。
治疗疔痈疮疖时一般不用凉血清心之品,这也印证了本节心字的涵义所在,虽然个别疔疮、发背重证,热毒炽盛时也可出现邪陷血分、高热不退、神识不清的症状,属于邪入营血、热伤心神,这属于疾病反常发展的个例。
因此本节“皆属于心”的“心”字不能死扣,必须活解。
六、诸痿喘呕,皆属于上。
病机十九条中“上”、“下”二条的内容与其它各条不同,只有症状,没有病因,只有上下的部位,未点明确切的脏腑,因此学习时的思维空间与思考的广度更大。
本节症状为痿、喘、呕吐,病变所在为上。
上指上焦,即胸中,内藏心肺,其中的心与痿、吐二症无直接的关联,惟有肺与痿、喘、呕三症的关系密切,如《素问•痿论》曰:
“五藏因肺热叶焦,发为痿躄。
”又痰壅于肺则病喘、饮邪迫肺亦病喘、肺气大虚亦能病喘。
再则肺主气之降,肝气主气之升,一升一降,合为和平,若其人肺虚,金不平木,以致肺降不及而肝升太过,肝逆犯胃,胃气上逆而病呕吐与喘息,此类证候,治不在胃而在乎肺,或肺胃同治,叶香岩应用麦冬、沙参、枇杷叶、石斛、竹茹等治疗恶心呕吐的佐金平木法,临床中应用旋覆代赭汤治疗呕吐、气喘,俱属此类。
以上痿、喘、呕三证发生皆系乎肺,故曰“皆属于肺”。
但临床所见亦非尽然,举痿证而言,按《内经•素问》太阴阳明论“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾乃得禀也。
今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。
”与《素问•生气通天论》中“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”的理论,笔者治疗痿证围绕清湿热、理中焦、补中虚、复中运的原则展开,重点在中焦脾胃,而非本条所讲的上焦肺。
临床中下肢痿软无力的患者,表现为肺阴不足或肺肾阴虚、肝肾阴虚者也非罕见,但采用相应的清养肺阴、滋养肺肾、滋补肝肾的治法,疗效明显的不如清湿热、理中焦、补中虚、复中运的治法。
七、诸厥固泄,皆属于下
本节涉及的症状有“厥”、“固”、“泄”,病变所在为“下”。
“下”即“下焦”,五脏中位于下焦的有肝、肾二脏。
厥,轻者四肢厥冷,重者人事不省,《素问•厥论》分厥证为寒厥与热厥,曰:
“阳气衰于下则为寒厥,阴气衰于下则为热厥。
”《内经》还有“肾气虚则厥”之说,都属于因虚至厥。
阳气指元阳,阴气指元阴,肾气即元气,肾阴即元阴,皆藏于肾,为生命之根,由此可见厥证与肾密切相关,故曰“皆属于下”,“下”即“肾”也。
再如血气奔逆之大厥,大怒血菀于上之薄厥,烦劳阳气内张之煎厥,以上三种厥证,大怒与烦劳皆属诱因,血气奔逆乃引发厥证的病机,肾阴不足乃本证的主要病因。
良以肾阴大虚,水不制火,肝阳暴张,风火相煽,以致血气奔逆,升而不降,而成厥证,其病在肝,亦在乎肾,乙癸同源,肝肾同处下焦,亦符合“皆属于下”。
总之,厥证从性质讲有虚寒、实热之异,从标本论,有在肾、在肝之别,从致病的原因来说,主要在于下焦之肾。
固是前后不通,泄为二阴不固。
肾主二阴,前后二阴之不约或不利,与肾的关系密切,亦系“皆属于下”之例。
如常用之四神丸治五更泄泻,半硫丸治老年虚闭,右归丸、缩泉丸治遗尿或尿后余沥不尽,以及济生肾气丸、滋肾通关丸治小便癃闭证等,都按照其病在肾,治亦在肾的机理处理。
八、诸热瞀瘛,皆属于火。
本节症状“热”、“瞀”、“瘛”,病因为“火”。
热为发热;
瞀,河间谓昏也,如酒醉而心火热甚,神浊昧而瞀昏;
瘛,动也,惕跳动瘛。
发热昏昧与抽搐症状同时存在,属于火邪所致。
热者火之渐,火者热之极,热之与火,质本一体,程度不同而已。
外感温热之邪,表邪内传,陷入厥少,每每出现发热、神昏、抽搐等危症。
心藏神,主神明,中医把属于意识、思维、记忆等部分大脑活动功能归属于心,当热病(不论伤寒、温病)极期,发热不退,营阴内耗,正虚邪陷,热入营血,邪犯厥少,除高热不退,口乾舌焦,尿少色赤以外,热伤心神,神无所主,神志昏瞀,热盛生风,风淫四末,四肢抽搐,甚者肢体僵直,角弓反张,归入痉厥范畴。
瞀瘛症状多见于外感热病的极期。
一般来说,温病初期,叶氏曰:
“温邪上受,首先犯肺,”邪在上焦肺卫,不致于出现发热与瞀瘛并见的危重症状。
亦有例外者,如高年营阴久虚,婴幼稚阴未充,或因所感邪热特甚,以致发病未几,随即内传,陷入心包,热扰心神,风因热起,此为逆传心包之证,属于热病之反常传变,证见高热、神昏,幼儿与年老体弱者也可出现四肢抽搐。
邪陷营血与逆传心胞均属重证,症状有所类同,其病程的长短与营阴耗伤的程度具有明显的区别,治疗时,在祛邪与扶正的药物的应用上,孰主孰次,孰轻孰重,迥然不同。
热病发展至热入心包或邪陷厥少的时候,热势已炽,热之极便是火,因此曰:
“皆属于火”,这也符合五气俱从火化的道理。
九、诸禁鼓慄,如丧神守,皆属于火。
本节症状有“禁”、“鼓”、“慄”、“如丧神守”,病因是“火”。
禁与噤通,失语,不出声也;
鼓者鼓颔,战齿也;
慄为身体抖动,即寒战;
如丧神守,即神不守舍,轻度的精神失常。
一般的风热外感与伤寒、温病初起,其邪在卫表,不致出现上述严重见症,当外感热病发病多日,高热不退,邪热炽盛,一则里热难以外达,阳郁不伸,出现真热假寒,寒战、战齿之假象,若兼见四肢厥冷,即为热深厥深,二则热伤心神,表现为失语及神不守舍。
这样的证候在伤寒阳明证与温病气分证中亦可出现,属于表邪传里,里热炽盛的外感热病的剧期。
不尔,势将入营劫液,直至耗血动血,昏昧狂乱,种种危象相继迭现。
本条的症状除了寒战、战齿、失语、神不守舍以外,应当与上条一样具有发热症状,在原文中没有提及,属于省略。
诸热瞀瘛与诸禁鼓慄,如丧神守二条的共同症状都是发热、神昏(失语),前者伴有抽搐,后者兼见寒战、战齿,病因都是火邪,症状的差异,尤其后者出现了寒战、战齿的假象,只有通过病机分析,才能不为假象所惑,避免诊断与治疗失误,这正是“病机十九条”所体现的强调辨证的核心思想,显示了中医学的客观与科学。
十、诸痉项强,皆属于湿。
本节症状“痉”、“项强”,病因为“湿”。
痉为肢体强直,项强是颈项强直不能转侧,二者性质相同,惟有程度上的区别,以上症状由湿邪所引发。
对于本节原文,先贤颇有争议。
姑且存而不论。
十一、诸逆冲上,皆属于火
本条涉及症状为“逆”、“冲上”,病因是“火”。
逆为上逆,应降而反升为之逆,冲上即逆上,要注意这个冲字,它含有突然与相对严重的意思,与中风证的中字相近,冲上者,突然而较剧的逆上也。
临床中突然出现而相对较重的逆上症状如外风引动内风,风气上逆,升而不降的中风;
外感风热,挟痰迫肺,肺气上逆的咳喘,暑热犯胃,胃气逆上之呕吐等。
火性炎上,暴病多实,李士材曰:
“阳
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 通过 十九 加深 伤寒论 理解 精品 文档
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)