骶骨螺钉上关节突关节面5点7点进钉方法的解剖及临床应用_精品文档文档格式.doc
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纵径
2、骶骨上关节突:
关节面
3、骶骨上关节突乳突
左侧圆形,无乳突;
右侧横圆形,乳突明显
4、骶骨夹角
上关节突关节面与正中矢状面的夹角
5、骶骨上关节突夹角
骶骨上关节突与正中矢状面夹角>
60°
冠状型
骶骨上关节突与正中矢状面夹角<
45°
矢状型
6、如何确定骶骨上关节突5点7点
以上关节突关节面纵、横轴交点为圆心,将两侧上关节突关节面各看作一个时钟表盘,上关节突关节面的纵轴与关节面上缘交点定为12点则右侧关节面相当于5点处、左侧关节面相当于7点处为螺钉进针点。
7、骶骨外侧沟
椎弓根外侧,骶骨上关节突与第1骶椎椎体及骶骨翼之间有一斜向外下的浅沟,称骶骨外侧沟。
该沟在水平走向与向下走的转折点称为骶骨外侧沟最低点。
8、5点7点的位置均低于骶骨外侧沟最低点
通过骶骨外侧沟最低点做水平线
5点7点的位置均低于骶骨外侧沟最低点
5点7点至骶骨外侧沟最低点的距离为:
左侧7.4+/-1.5(5.0~12.0)mm
右侧7.3+/-1.6(5.0~12.0)mm
左右侧别差异无显著性意义
9、骶骨上关节突横轴与外侧沟最低点关系
关节面横轴与骶骨外侧沟最低点的位置关系及距离
10、最低点与横轴的关系
11、骶骨骶后孔
c第一骶后孔上缘至上关节突下缘间的距离
12、第1骶后孔与上关节突
第1骶后孔的形态各异
上关节突下缘距第1骶后孔上缘的距离:
左侧10.3±
2.6(3.0~17.0)mm
右侧9.9±
2.3(4.4~16.0)mm
13、骶骨椎板变异
观察骶骨椎板的变异,测量椎板中间部位的厚度
14、第1骶椎椎板的形态
15、第1骶椎上关节突退变
16、骶骨横断面
经5点7点平行于第一骶椎椎体上面锯开
观测骨皮质及骨松质的情况
该点至骶骨前侧骨皮质的距离
钉道与骶管外侧壁骨皮质的距离
骶管外侧壁骨皮质的厚度
5点7点、骶骨翼处骨皮质较厚
第1骶椎椎体前方骨皮质较薄
在骶骨翼内骨松质较稀疏
第1骶椎椎体内骨松质较密集
17、横断面标本上观测
与矢状面平行时至骶骨前侧骨皮质距离:
左侧31.3±
4.3(22.0~36.5)mm
右侧31.9±
4.9(20.0~39.0)mm
左侧34.1±
4.3(26.0~40.0)mm
右侧34.0±
4.9(23.0~41.0)mm
5点7点进钉,与矢状面夹角为0时,钉道与骶管外侧壁的距离:
左侧为8.7±
1.5(6.7~11.0)mm
右侧为9.3±
1.1(8.0~11.0)mm
骶管外侧壁骨皮质的厚度:
左侧1.6±
0.4(1.0~2.5)mm
右侧1.8±
0.5(1.0~3.0)mm
18、标本模拟进钉方法预出钉部位
↑与矢状面夹角为00?
↑向内侧呈100进钉?
↑向外侧呈100进钉?
三种进钉方向钉道均未进入骶管
19、CT观测
经5点7点平行于第1骶椎椎体上面做CT扫描?
19、CT观测解剖学
经5点7点的骶骨CT扫描?
钉道与正中矢状面平行时,钉道与骶管外侧壁距离?
左:
10.0±
1.6(6.0~14.0)mm
右:
9.9±
1.6(6.0~14.0)mm
0°
时5点7点至骶骨前侧骨皮质的距离:
左:
32.6±
3.5(24.0~40.0)mm
32.6±
3.5(24.0~42.0)mm
10°
?
左38.1±
3.8(30.0~46.0)mm
右38.0±
3.9(30.0~46.0)mm
(二)骶后毗邻结构
横突棘肌群在骶后部粗大,占据了骶骨后面的骨筋膜室
此肌深面附着于骶骨后部,浅层附着于腰骶筋膜的内面
剥离该肌并切除筋膜,显露腰骶关节突关节
在骶骨外侧沟均有一血管神经束,束内有动脉、静脉和第5腰神经后内侧。
第一骶后孔被韧带封闭,内有S1神经后支及其伴行的小血管穿出
L5-S1黄韧带封闭了骶管上口的后部分
骶骨椎板缺如或椎板裂部分由纤维结缔组织封闭,使骶管内结构与后部肌肉隔离开。
去掉椎板及黄韧带,显露骶管,发现第1骶神经自硬膜囊穿出后,其前支沿骶前孔的外侧向外下方走行。
(三)骶前毗邻结构
髂总动脉在骶髂关节前方分为髂内动脉和髂外动脉
髂内动脉与其内侧的髂内静脉伴行走行于骶骨翼前面
在第一骶前孔内,第1骶神经前支占据外下1/2,其内上方被结缔组织填充。
腰骶干在骶骨翼的前方向外下走行,与第一骶神经前支汇合。
腰骶干、骶交感干与第一骶神经共同围成了一个骶前三角。
此三角内有约2.0~3.0mm厚的疏松结缔组织,此三角外侧的浅面为髂内动、静脉,深面为骶骨翼的前面
在此三角内侧部分无重要结构通过
此三角的外下部分多数有臀上动、静脉穿过
(三)骶前三角
二、骶骨进钉的模拟手术
(一)模拟手术
骶骨按5点7点进钉法拧入螺钉
观察螺钉的钉道位置及其与周围结构的关系
后正中切口,切开皮肤、浅筋膜,剥离切开腰背筋膜和骶棘肌群,向两侧牵开至关节突关节外缘,显露第3腰椎至第2骶椎的椎板及关节突。
骶骨螺钉与腰椎螺钉钉尾基本上在一条直线上,两侧对称,晃动螺钉无松动感觉,顺利地安放钢板。
发现螺钉在骶骨前面的出钉点均位于骶前三角的内侧部分,未累及第1骶神经及腰骶干,也未损伤髂内动、静脉及臀上动、静脉;
打开骶管,螺钉也未侵入骶管。
(二)手术操作
常规俯卧位
后正中切口
显露S1椎板
减压完整去除峡部裂L5椎板
显示切除的L5椎板
可以见到双侧的骶骨上关节突
继续进行椎管减压
(三)骶骨进钉手术
确定5点7点,用打孔器在5点7点处打孔,将丝锥与矢状面及骶骨上缘平行拧入
进入松质骨阻力均匀,至前方骨皮质时阻力增加,突破时有落空感
退出丝锥,拧入螺钉
1、确定右侧5点位置
2、确定右侧7点位置
3、注意进钉角度
矢状面10度
钉尾向头侧
15-20度
4、完成进钉后C形臂透视
5、安放连结杆植骨步骤
三、讨论
进钉点
进钉角度
进钉深度
毗邻结构
注意事项
(一)骶骨螺钉进钉点
Edwards以L5S1关节突关节的下缘作为进钉点
Steffee以S1上关节突的下缘为进钉点
Guyer 以S1上关节突的外下缘为进钉点
Cotrel以L5S1关节突与第1骶后孔的中点作为进钉点
Louis以L5S1关节突关节和第1骶后孔的外侧作为进钉点
(二)进钉角度和深度
由于进钉点不同
进钉角度也不同
进钉深度也不同
过于混乱,无所适从
(三)5点7点进钉点的科学性
骶骨上关节突恒定存在,将关节面视做一个时钟表盘,确定5点7点,易于掌握。
不受上关节突关节面方向的影响
不受是否有乳突的影响
(四)5点7点进钉点的可行性
距骶骨外侧沟最低点的距为7.0~9.0mm
钉道距骶管外侧壁的距离为8.0~10.0mm
此空间完全可以容纳直径4.0-7.0mm的螺钉而不会进入骶管。
5点7点处骨质较为致密,在此处进钉更加稳固
(五)骶骨螺钉进钉角度
在水平面上呈0?
或向内侧偏斜10?
在矢状面上与骶骨上面平行
骶骨螺钉可以与上位腰椎螺钉在方向上保持一致
(六)骶骨螺钉进钉深度
本组结果显示:
骶骨螺钉进钉深度差异较大, 24-46mm不等。
与矢状面呈0°
-10°
内偏时,进钉深度为30-40mm,穿出骶前骨皮质1~2mm,以增加螺钉抗拔除力。
在骶前三角内有2-3mm厚的结缔组织,1-2mm的钉尖埋于该组织内,如将螺钉尖改为钝圆形可以提高安全性。
X线片及CT片可较准确地预测骶骨螺钉的进钉深度。
(七)骶后毗邻结构
骶骨椎板变异较多,椎板缺如或椎板裂多在中间部分,缺如部分由纤维结缔组织所封闭,剥离肌肉时应充分注意,避免损伤马尾神经。
椎板外侧部的厚度为4~5mm,椎板外侧是剥离肌肉时相对安全区域。
第1骶后孔内有第1骶神经后支伴行小血管穿出。
在骶骨外侧沟内有第5腰神经后内侧支及动、静脉组成的血管神经束走行。
(八)进钉注意事项
在一例骶管呈病理性扩大的标本,由于骶管扩大,在后面进钉均进入椎管。
注意椎板的各种变异
骶后孔处止血时,注意将出血点提起电凝止血而不要把镊子深入骶后孔内,应避免灼伤神经根。
螺钉在前进过程中阻力增加,则可能遇到了前侧骨皮质,进钉速度减慢,继续前进可有明显的落空感,说明已穿透前侧骨皮质。
注意病人的血压变化,有无骶前血管损伤,如病人清醒应询问有无下肢放射痛,观察足运动情况
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