脊柱脊髓损伤的康复诊疗规范Word文件下载.doc
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3.心电图检查、腹部B超检查。
4.胸片及相关部位X线检查。
5.梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。
6.神经电生理检查(含运动诱发电位)检查。
7.心、肺功能检查。
(二)选择性检查(有适应征并经副主任医师以上医师批准)
1.膀胱镜
适应征:
脊髓损伤后膀胱结石、血尿等。
2.下肢超声多普勒检查
疑有深静脉血栓形成、其它脏器损伤者。
3.泌尿系造影检查
反复泌尿系感染或其它无法预料的临床情况需要。
4.尿流动力学检查、膀胱容量测定
脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍。
5.脊柱或脊髓CT或MRI检查
因病情变化需要进一步确定损伤部位及严重程度时。
6.脊髓造影检查
适应征:
病情需要作鉴别诊断者。
7.骨密度检查
脊髓损伤后骨质疏松。
8.下消化道通过及排空造影检查
脊髓损伤后排便障碍。
四、临床治疗规范
(一)临床常规治疗
1.延续性临床治疗:
神经营养药物应用、合并感染时选用抗生素等。
2.对症支持治疗。
3.中医中药治疗等。
(二)常见并发症处理
1.肌痉挛:
去除诱因,抗痉挛药物应用、神经肌肉阻滞术,必要时外科手术治疗等。
2.疼痛:
消炎镇痛药物应用、神经肌肉阻滞术,必要时外科手术治疗等。
3.泌尿系统并发症:
(1)尿路感染:
间歇导尿、膀胱冲洗、抗生素应用等。
(2)泌尿系统结石:
各种排石方法选用,抗生素应用,必要时转外科手术治疗。
(3)神经源性膀胱:
膀胱训练、间歇导尿、膀胱功能调节药物应用等,必要时外科手术治疗。
4.肠道功能障碍:
饮食调整、排便功能训练、润肠通便药物应用等。
5.压疮:
减压技术、换药、物理因子治疗、皮瓣移植手术等。
6.体位性低血压:
下肢弹性袜、弹性腹带、调节血压药物应用等。
7.自主神经反射异常:
调节神经药物等。
8.深静脉血栓形成:
应用下肢弹性袜、弹性绷带、物理因子治疗、抗凝治疗等,必要时外科手术治疗。
9.呼吸功能障碍:
保持气道通畅,防治感染,呼吸训练等。
10.异位骨化:
药物治疗、物理因子治疗、必要时手术治疗等。
11.骨质疏松:
药物治疗、运动治疗等。
12.性功能障碍:
勃起功能检查,药物、心理治疗,性辅助器具应用等。
五、医疗康复规范
(一)功能评价
入院后5天内进行初期评价,住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价,出院前进行末期评价。
评价项目如下:
1.躯体功能评价
脊髓损伤ASIA标准评分、肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、牵张反射评价、平衡功能评价、肢体形态评价、疼痛评价、上肢功能评价(四肢瘫患者适用)、日常生活活动(ADL)评价、功能独立程度评价、泌尿功能评价、性功能评价、辅助器具适配性评价,可步行者需进行步态分析。
2.精神心理评价
情绪评价、人格评价等。
(二)康复治疗规范
1.物理治疗
(1)运动治疗:
A.胸1以上平面脊髓损伤(四肢瘫)
急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练等。
早期康复阶段主要进行血管舒缩训练(包括由仰卧至坐起,由床边坐至坐轮椅,向倾斜床过渡等训练)、平衡功能训练(包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练)、转移训练(包括床至轮椅和轮椅至床的转移训练)、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练。
康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外,主要进行轮椅操作训练、站立训练(通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助)。
B.胸1及胸1以下平面脊髓损伤(截瘫)
急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练等。
早期康复阶段主要进行血管舒缩训练(包括由仰卧至坐起,由床边坐至坐轮椅,向倾斜床过渡等训练)、平衡功能训练(包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练)、转移训练(包括床至轮椅、轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移、轮椅到地和地到轮椅的转移)、轮椅操作训练、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练。
康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外,主要进行站立训练(通过辅助器具或治疗师的帮助)、步行训练(借助重心转移式步行矫形器RGO、膝踝足KAFO或踝足矫形器AFO等)、耐力增强后可以进行跨越障碍,上下台阶,摔倒及摔倒后起立等训练。
(2)物理因子治疗:
早期:
选用超短波疗法、气压治疗、磁疗法、直流电疗法等,促进渗出物吸收,消除局部水肿,改善神经营养,促进神经纤维再生。
中期:
红外线、蜡疗、生物反馈疗法、痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激(NMES)等,以降低肌张力,防止肌肉萎缩,改善血液循环,促进肢体功能恢复。
恢复期:
选用紫外线、激光、红外线等,以改善血液循环,压疮的预防和治疗。
(3)水疗:
如情况允许可进行水中运动治疗。
2.作业治疗
(1)床边训练:
早期进行良肢位摆放,并行床边日常生活活动(ADL)训练,内容包括床上翻身、坐位平衡、进食、修饰。
(2)日常生活活动(ADL)训练:
首先进行床上翻身及坐位平衡训练,当可独立维持坐位并独立翻身时进行卧位到坐位转移训练,同时加强坐位平衡训练。
坐位平衡到达或接近II级后可进行轮椅与床、厕座、椅之间的转移训练和穿衣训练、入厕训练、洗澡训练。
(3)轮椅训练:
进行轮椅上减压、平地驱动、转移训练(轮椅与床、椅、厕座、浴缸、交通工具等的转移),上肢功能比较好的患者进行上下斜坡训练,截瘫患者需进行大轮平衡技术训练。
(4)上肢功能训练:
强化截瘫患者上肢肌力和增强四肢瘫患者上肢的残存肌力、维持和改善关节活动度(ROM),四肢瘫患者进行手灵活性训练。
(5)耐力训练:
进行必要的耐力训练,四肢瘫患者还需要进行呼吸训练。
(6)辅助器具配置及使用训练:
配置辅助器具并对患者进行辅助器具使用训练。
(7)功能训练指导:
进行家庭康复指导、家居环境改造指导和环境适应训练。
3.行为心理治疗
存在心理/行为障碍者需进行心理疏导和行为训练,以改善其心理状态和治疗的积极性。
4.中医康复治疗
(1)针刺治疗:
以疏通督脉为原则,选损伤平面上下2-3个华佗夹脊穴、背俞穴以及肢体阳明经穴为主,并辨证加减。
(2)推拿治疗:
以疏通督脉、调和气血、补益肝肾为原则,选穴参照针刺穴位,手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。
(3)其它治疗:
电针、艾灸、头皮针、水针、火罐、中药治疗等。
5.辅助技术
颈椎损伤患者早期需配置头颈胸矫形器,胸腰椎损伤需配置胸腰骶椎矫形器。
部分颈、胸髓损伤患者需配备防褥疮床垫、坐垫。
(1)颈髓损伤:
根据患者功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅,上颈髓损伤可选配电动轮椅。
早期活动时可配戴颈托,对需要的患者可配置手功能位矫形器、踝足矫形器(AFO)等,多数患者需要进食、穿衣、打电话、书写等自助具,座便器、洗澡椅可根据情况选用。
(2)胸1-4脊髓损伤:
常规配置普通轮椅、座便器、洗澡椅、拾物器。
符合条件者可配备截瘫步行矫形器(RGO等)或髋膝踝足矫形器(HKAFO),配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。
多数患者夜间需要踝足矫形器(AFO)维持足部功能位。
(3)胸5-腰2脊髓损伤:
大部分患者可通过截瘫步行矫形器(RGO)或膝踝足矫形器(KAFO)配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行,夜间使用踝足矫形器(AFO)维持足部功能位。
轮椅、座便器、洗澡椅可根据情况选用。
(4)腰3及以下脊髓损伤:
多数应用踝足矫形器(AFO)、四脚拐或手杖等可独立步行,但部分患者仍需要轮椅、座便器、洗澡椅。
(三)康复护理规范
1.康复护理评估
包括皮肤状况、压疮发生危险因素评分、安全危险因素、二便功能、对疾病知识的掌握程度。
2.康复护理
(1)体位护理:
良肢位摆放、体位变换、体位转移等。
(2)神经源性膀胱护理:
盆底肌肉训练、尿意习惯训练、激发技术、合理应用Valsalva屏气法和Grede手压法进行训练,制定饮水计划、膀胱容量测定、膀胱残余尿量测定、间歇导尿、改良膀胱冲洗、清洁导尿等。
(3)排便训练:
调整饮食结构,早期开始肠道功能训练,如排便操、腹部按摩等,养成每日或隔日的排便习惯。
保持大便通畅,3日无大便给予缓泻剂或使用开塞露,必要时进行人工掏便方法排便。
(4)康复治疗延伸训练:
根据康复治疗师的意见,监督和指导患者在病房进行关节活动度(ROM)、肌力、日常生活活动(ADL)、站立步行、呼吸功能等延续性训练。
(5)并发症的预防及护理:
预防体位性低血压、自主神经反射增强、下肢深静脉血栓、骨质疏松等并发症的护理;
预防泌尿系统、呼吸系统等感染的护理;
防压疮护理;
预防关节挛缩及废用综合症的护理。
3.心理护理、家庭康复及社区康复护理指导
六、职业社会康复规范
(一)职业康复
1.职业康复评价
通过面谈、就业意愿评估、职业咨询及功能性能力评估确定职业康复目标,并选择进行工伤职工职业调查、工作需求分析、主动用力一致性评估、工作模拟评估、现场工作分析评估。
2.职业康复
根据不同的损伤水平和个体差异设计不同的康复方案,四肢瘫患者可利用上肢残余功能,以个体化的技能培训为主,必要时须借助辅助器具或改良设备;
截瘫患者按需要进行工作耐力训练、技能培训、就业选配等职业康复训练。
(1)职业咨询:
选择适合自己的职业发展方向,制订潜在的工作目标。
(2)就业选配:
根据患者脊髓损伤程度、剩余躯体功能、兴趣、教育、技能水平、工作经验等选配合适的工作。
(3)技能培训:
具体可根据患者剩余躯体功能状况及兴趣爱好,选择参加电脑操作训练班、手工艺制作培训班等。
(二)社会康复
1.社会康复评价
行为评价、伤后应激障碍评价、社会功能评价、生存质量评价、社区独立生活技能进行评估、家居环境评估。
2.社会康复
主要采用个案管理的方式进行,
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