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很多人都会有羞耻心理,由于社会的偏见(这种偏见古今中外概莫能免)而感到自己患了“不体面”的病,因此向精神科医生求助,即使迫不得已,也难免惶惑不安。
面谈检查的开始,精神科医生的首要任务是让就诊者先放松下来。
应注意以下内容:
1.不受干扰的环境
面谈检查的环境应该安静,理想的状况是只有检查者和被检查者两人。
谈话的内容保证无外人听见,使病人感到自己的隐私受到尊重。
交谈被频繁打断(无论是工作人员还是电话及其它通讯工具),会令受检查者不安。
2.落座
条件允许的话,病室内应在医生座位旁不同距离放置数把椅子,由就诊者自行挑选座位。
就诊者自然会挑选最令自己舒服的位子,而检查者也可据此猜测就诊者是处于排斥、防备还是接受的心理状态。
3.自我介绍与称谓
对于初次就诊者,检查者必须简单介绍一下自己的背景状况如自己的工作经验、专长等,为医患关系定下一个平等的基调。
同时根据患者的年龄身份,确定对患者的称谓。
最好的办法是询问患者希望医生怎么称呼。
礼貌是谁都需要的,即使是精神障碍患者。
采取上述步骤后如能令病人放松,医生应该开始与病人寒暄,了解病人的一般状况和就医的主要问题。
如果病人仍显得紧张,检查者就应仔细了解情况,发现导致病人紧张的原因。
如病人十分担心谈话内容会被泄漏给他人,或病人是在十分不情愿的情况下来就诊的(如酒精依赖患者),这时就需要医生对病人做出郑重的承诺。
如果病人在最初接触时显得迷惑混乱,医生应考虑到病人是否出于焦虑状态、意识障碍状态、智力低下或痴呆。
如果确认病人存在严重的认知功能损害或意识障碍,就应该考虑向知情者询问病史,同时使用其它方式完成对病人的精神检查(详见精神状况检查)。
(二)深入
最初的一般性接触结束后,面谈检查逐渐转入实质性内容。
检查者希望了解就诊者的精神状况,都存在哪些精神症状,精神症状的起因和演变等。
在深入交谈阶段应注意的问题有:
1.以开放性交谈为主
对于神志清楚、合作者可以提一些开放性的问题,如“你感到有什么不舒服?
”“你的心情怎么样?
”“这种不舒服是怎么发生的?
”“你能不能比较详细谈谈你的病情?
”与封闭式问题相比(病人对这样的问题只能以“是”或“否”来回答,如“你最近是不是经常失眠?
”),开放式交谈可以启发病人自己谈出自己的内心体验。
在此阶段,通过与病人交谈可以了解其主要的病态体验及其发生发展过程,并通过观察,掌握病人的表情、情绪变化,以及相应出现的异常姿势、动作、行为和意向要求。
2.主导谈话
在谈话进行过程中,检查者不但要尽量使病人感到轻松自然,还应该主导谈话,使病人集中在相关的话题上,不能过多纠缠于细枝末节,避免导致头绪不清。
如果确有必要,医生可以打断病人的谈话,直接询问关键性问题,但这种方式应尽量少用。
也可以使用某些技巧,如下文将要谈到的非言语性交流,引导病人略去枝蔓,开掘要点。
医生若想得心应手地驾驭谈话,交谈技巧是必需的,同时更需要丰富的精神科知识和临床经验。
3.非言语性交流
眼神、手势、身体的姿态等,构成了非言语交流的主体。
医生可以通过使用这种手段鼓励或者制止患者的谈话。
如医生可以采取身体前倾、眼神凝视、频频点头等姿态鼓励患者讲出医生所要了解的重要内容。
也可以采取后倾、垂目、双手规律敲击等动作表示医生对患者现在所说的没有兴趣。
对于许多患者,医患间的身体接触有助于缓解病人的焦虑紧张情绪,如有力地握住病人的手,或轻轻拍拍病人肩膀,可迅速缩短人际距离。
(三)结束
深入交谈时间视问题的复杂性而定,一般持续20~45分钟。
在交谈临近结束时,检查者应该做一个简短的小结,并且要询问患者是否还有未提及的很重要的问题。
对患者的疑问做出解释和保证,如果对患者的进一步治疗有安排,应向患者说明。
最后别忘了礼貌告别。
二、面谈检查的技巧
(一)检查者(医生)的修养
1.坦诚、接纳的态度
首先,在精神科的诊断治疗的全过程中,医生必须与病人发生面对面的接触,只有经过与病人密切的接触、交谈,才能完成精神科的诊疗。
其次,精神症状必定会影响到病人的谈吐、行为、处事方式甚至生活习惯,因此往往不被社会当作“病人”而接纳。
在人类历史中,精神病人总是成为歧视、排斥、孤立、漠视和迫害的对象。
做一个好的精神科医生,就应该真诚同情、关爱受病魔折磨的病人,宽容理解病态的表现。
2.敏锐的观察力
可以使医生在与病人接触时敏锐地觉察到病人的心绪,发现隐蔽的症状,不仅明白病人说了什么、在什么情况下欲言又止,还要洞察病人还有什么没说,判断患者对医生的真实态度;
同时通过与患者家属的交流及观察患者与家属的交流,分析患者社会支持系统的优劣。
3.良好的内省能力
精神科医生在同病人打交道时,不但要设法体察病人的内心世界,也应该尽力体察自己的内心。
人非圣贤,即使有足够的爱心和宽容,精神科医生每日在面对病人各式各样的病态言行,特别是针对医生本人的攻击、侮辱时,依然会像所有普通人一样,产生种种负性情绪:
愤怒、不满、厌恶、恼恨等等。
这种负性情绪如果累积,不但会伤害医生本人的健康,也会损害医疗行为。
精神科医生除了应该掌握排解负性情绪的技巧外,也应意识到,冷静地分析自己的内心感受还可能有助于做出正确的诊断。
如一位红光满面、体壮如牛的大汉向医生喋喋不休地诉说自己的种种躯体不适,医生所产生的厌烦感可以提示“疑病症”的诊断。
当医生花数十分钟同某一患者交谈后,仍然漫无头绪、不得要领,医生内心的困惑与焦虑说明患者存在着交流障碍,而交流障碍是精神分裂症的特征性症状之一。
4.丰富的经验与学识
精神病人年有老少,学问有高低,文化背景、家庭环境、成长经历各有不同,要做到与“人”打交道而不是与“病”打交道并不容易。
建立良好医患关系的办法之一是设法找到共同语言,避其锋芒,投其所好,逐步深入。
这就需要医生具有医学知识以外的学识。
熟悉的话题能较容易地使患者放松并愿意交谈。
学识之外,还有经验,丰富的人生阅历是精神科医生宝贵的财富。
如果一个精神科医生的阅历、相关知识缺乏,是不能很好理解生活在大千世界中的精神病人复杂的内心体验的。
5.得体的仪表与态度
仪表整洁,态度端庄是对每一个医生的基本要求。
除此之外,精神科医生在仪表与态度上应表现出更多的“善变”。
在青少年患者面前,医生的装束举止不可过于严肃,以免失之死板;
面对躁狂病人,又不能太过随便,令病人误以为轻佻;
与心情忧郁的患者相处,可试以幽默;
同人格障碍的患者打交道,应尽显机智敏锐。
此外,要取得患者的信任,医生首先要自信。
自信心是建立在学识与经验的基础上的。
自信的人在态度上是可亲的。
最后还应注意,精神科医生要与患者保持恰当的距离。
医患关系也是一种人际关系,过于疏远或亲近都会损害诊疗过程。
(二)沟通技巧
好的沟通技巧是良好的医学实践的基石。
它的重要性表现在以下几个方面:
①有效的沟通是诊断中必不可少的组成部分;
②有效的沟通可提高患者对治疗的依从性;
③有效的沟通有助于提高医生的临床技能和自信心;
④有效的沟通有助于提高患者的满意度;
⑤有效的沟通可以提高卫生资源的使用效益和改进卫生服务的质量。
因此,广义上讲,沟通技巧应该是所有临床医生的必修课。
1.倾听
这是最重要、也是最基本的一项技术,却最容易被繁忙的医生所忽视。
医生必须尽可能花时间耐心、专心和关心地倾听病人的诉说。
如果病人离题太远,医生可以通过提醒,帮助病人回到主题。
医生应该允许病人有充裕的时间描述自己的身体症状和内心痛苦,唐突地打断可能在刹那间丧失病人的信任。
可以说,倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。
2.接受
这里指无条件地接受病人。
病人无论是怎样的人,医生都必须如实地加以接受,不能有任何拒绝、厌恶、嫌弃和不耐烦的表现。
3.肯定
这里指肯定病人感受的真实性。
我们并非是赞同病人的病态信念或幻觉体验,但可以向病人表明医生理解他所叙述的感觉。
接纳而不是简单否定的态度,有助于医患间的沟通。
4.澄清
就是弄清楚事情的实际经过,以及事件从开始到最后整个过程中病人的情感体验和情绪反应。
尽量不采用刨根问底的问话方式,以避免患者推卸责任或对医生的动机产生猜疑。
最好让病人完整地叙述事件经过,并了解病人在事件各个阶段的感受。
5.善于提问
面谈检查既不同于提审犯人,连珠炮似的步步紧逼;
也不同于求职面试,提问顺序、提问内容千人一律。
首先可以就患者最关心、最重视的问题开展交流,随后自然地转入深入交谈。
前文谈到两种问话方式:
开放式交谈与封闭式交谈,除非特例,一般尽量采用开放式交谈。
6.重构
把病人说的话用不同的措辞和句子加以复述或总结,但不改变病人说话的意图和目的。
重构可以突出重点话题,也向病人表明医生能够充分理解患者的感受。
7.代述
有些想法和感受病人不好意思说出来,或者是不愿明说,然而对患者又十分重要,这时,医生可以代述。
例如对性功能障碍这样患者羞于启齿的话题,医生可以这样开始“我想别人处于您这样的状况,也会出现一些问题……”。
代述这一技巧可以大大促进医患之间的沟通。
8.鼓励病人表达
有多种方法。
除了前文提到的非言语性交流方式外,医生可以用一些未完成句,意在鼓励病人接着说下去。
用举例甚至可以用医生本人的亲身经历能引发患者的共鸣,从而得以与患者沟通。
沟通技巧的训练很难通过阅读这方面的书籍、文章得以提高。
学习沟通技巧的最佳方式是在资深医生的指导下进行实际操作。
第三章精神障碍的检查和诊断第三节病史采集
病史主要来源于病人和知情者。
但病人自述的病史往往不够全面,或者是因为病人缺乏对疾病的认识因而隐瞒事实,或者因为病人紧张拘束,遗漏了对精神科诊断十分重要的事件,或者病人根本就不合作、缄默不语。
因此,向知情者(包括与患者共同生活的亲属,如配偶、父母、子女;
与之共同学习和工作的同学、同事、领导;
与之关系密切的朋友、邻里,也包括既往曾为患者诊疗过的医务人员)了解情况常常是必要的。
一、询问知情者
知情者可以补充我们无法从患者处得到的信息。
尤其是我们可以通过知情者了解患者的既往人格,年迈的亲属对家族史的情况知道得比病人多。
具体到家庭成员,在一般情况下,医生应首先同病人谈话,其次才是家属,而且同家属交谈前应先征得病人的同意,使病人感到自己是受尊重的。
同家属谈话时,病人是否在场,可由病人自己决定。
同家属沟通可以帮助医生更好地理解病人与家属之间的关系。
同时,医生应该争取与患者家属建立战略联盟,使家属成为治疗的正性因素。
二、病史格式与内容
(一)病史格式和内容
包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。
1.一般资料
包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码或e-mail地址、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2.主诉
主要精神症状及病程(就诊理由)。
3.现病史
为病史的重
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