病历书写规范试题及答案1文档格式.doc

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4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：

如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（）

A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时

9、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）

A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成

A.8小时B24小时.C.48小时.D.72小时E.6小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程

A.3天B.1天C2天.D.4天E.5天

17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。

A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻

20、科简会诊一般应在（）小时内完成。

A.24B.48C.72D.10分钟

二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项（）

A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写（）

A.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）

A.胃大部切除B.胃癌手术C.食道癌手术D.患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）

A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院内感染的病人

5、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括（）

A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）

A.名称B.型号C.使用数量D.厂家E.地址

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）

A.疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡原因D.死亡诊断E.死亡时间

9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）

A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查

E.医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（）

A.病历首页B.病历记录C.检查单D.检查报告单

E.医学影像检查治疗

三、判断题：

1、医嘱内容前应空两格。

（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。

（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。

（）

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加（“”）以示区别（）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。

（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。

（）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。

（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。

（）

10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。

（）

四、填空题：

1、手术记录应在（）小时内由（）完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面内容应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。

审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。

原则上不能空行。

简答题：

1、出院病案排列顺序?

2、应在24小时内完成的记录有哪些？

3、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？

4、出院记录内容包括什么？

5、系统回顾包含哪些内容？

单选：

1.D2.D3.E4.A5.B6.D7.A8.D9.D10.A11.A12.B13.C14.D15.B16.A17.A18.B19..D20.B

多选：

1.ABDE2.ABCE3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCDE10.ABCDE

填空题

1.24手术者2.248723.交班医师244.客观真实准确及时完整规范5.3106.病性诊断病位诊断7.手术医师麻醉医师巡回护士8.姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史9.红红职称修改时间10.1/3

判断题：

1.×

2.×

3.√4.×

5.×

6.×

7.