呼吸系统常见疾病诊疗规范Word下载.docx

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[辅助检查]

1．血象：

白细胞计数及分类。

2．病毒分离和病毒抗体检测。

3．细菌培养。

[诊断要点]

1．病史：

起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈；

2．症状和体征：

仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；

扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；

喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。

3．实验室检查：

周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；

细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。

病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。

[鉴别诊断]

1．流行性感冒。

2．过敏性鼻炎。

3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。

4．奋森咽峡炎。

[治疗原则]

1．一般治疗：

多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。

2．抗感染治疗：

可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。

细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。

3．对症治疗：

头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。

咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。

第二章慢性阻塞性肺疾病

1．症状:

咳嗽、咳痰、气短、喘息。

2．个人及职业史：

长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。

3．急性发作：

气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。

注意其严重程度，发作频度。

1．肺部过度充气：

桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。

2．气流受阻：

呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。

3．呼吸衰竭：

紫绀，震颤，体表静脉充盈。

4．右心衰竭：

心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。

5．细湿罗音：

在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。

1．肺功能：

确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。

2．胸片：

肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。

肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。

并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。

3．动脉血气分析：

可有低氧血症和二氧化碳储留。

4．痰检查：

严重急性发作时需作痰病原学检查。

5．血常规检查：

部分病人可有继发性红细胞增多。

1．慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。

2．肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。

3．胸部Ｘ线：

肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。

1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。

2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。

但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。

1．停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。

2．支气管扩张剂：

注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。

（1）β-受体激动剂：

沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100～200ug，或雾化剂2.5～5mg吸入，每天3～4次。

主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。

（2）茶碱类药：

缓释型茶硷，如舒弗美0.1～0.2/次，每12小时1次。

应作血药浓度监测，理想范围为10～20ug/l。

要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。

3．糖皮质激素：

有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。

急性发作时可用注射或口服制剂。

对皮质激素有反应的定义是：

指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。

抗生素：

稳定期无应用抗生素指征。

急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。

4．其他治疗：

（1）长期氧疗：

指征：

稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。

（2）机械通气。

[疗效标准]

慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。

疗效标准为：

1．肺功能已达最大限度的改善。

2．肺功能下降的速度减缓。

3．改善活动能力，生活质量提高。

[出院标准]

1．稳定期病人毋需住院。

2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。

心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。

无血酸碱度，电解质失衡。

第三章支气管哮喘

1．发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。

多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。

2．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

1．双肺哮鸣音。

2．肋间肌内凹。

3．心动过速。

4．奇脉。

5．紫绀或意识模糊。

1．支气管扩张试验：

吸入β2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1绝对值增加大于200ML为阳性。

2．最大呼气量（PEF）：

日内变异或昼夜变异≥20%为阳性。

3．支气管激发试验或运动试验。

以上三种试验方法见肺功能检查节。

4．抗原皮试。

5．动脉血气分析：

急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。

6．胸部Ｘ线检查：

肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。

[并发症]

气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。

根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。

鉴别诊断包括：

急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。

1．治疗目标：

（1）以最少的治疗达到控制症状的目的。

（2）教会病人自已监测病情及正确用药。

（3）最大限度控制病情，减少缺勤缺学。

2．药物治疗：

（1）皮质激素：

吸入皮质激素：

常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入。

剂量为：

丁地去炎松200～600ug/天。

如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用。

吸药后漱口以减少对口咽的副作用。

口服皮质激素：

强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。

疗程短于１4天不必逐步减量。

（2）茶碱：

常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻－中度发作，剂量为每公斤体重6～10mg，使血茶碱浓度保持在5～15ug/ml水平。

很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。

妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。

（3）β2－受体激动剂：

短效β2－激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200～400ug，5～10分钟见效，疗效持续4～6小时。

主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。

频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加β2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。

（4）严重发作的治疗：

严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。

治疗原则为供氧。

支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。

剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。

口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4～6mg，继之以每小时每公斤体重0.6～0.8mg静滴。

如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。

第四节肺炎

1．突然或在几天内起病。

2．咳嗽：

伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。

3．发热：

多为持续高热。

4．胸痛。

5．呼吸困难。

6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。

严重病例可有意识改变。

1．体温升高

2．唇泡疹。

3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。

4．呼吸频率加快。

5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。

1．确立诊断：

胸部Ｘ片。

2．确定病因：

（1）血培养；

（2）痰革兰氏染色和培养；

（3）胸水革兰氏染色和培养；

（4）血清学：

急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。

（5）支气管镜：

获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。

3．确定严重程度：

下列情况提示危险性升高：

（1）动脉血气分析：

氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。

（2）血象：

白细胞计数＜4或＞20×

109/L。

（3）血液生化：

血尿素升高，血钠降低。

（4）血白蛋白降低。

1．根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。

2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：

（1）75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。

（2）50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。

（3）吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。

（4）免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6章。

（5）支原体肺炎多见15～30岁的青少年。

（6）军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。

1．肺水肿

2．慢性支气管炎急性发作

3．肺栓塞

4．肺癌。

（1）口腔或静脉补液，以纠正脱水。

（2）有低氧血症者应予吸氧。

（3）密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。

有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。

2．抗生素使用：

（1）开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。

（2）轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。

（3）疗程需至退烧，白细胞正常后三天。

多数为一周左右，严重病例需长达三周。

（4）抗生素的经验选用：

1）院外获得性肺炎：

青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。

严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。

2）院内感染肺炎：

第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。

3）吸入性肺炎：

青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。

1．体温正常。

2．白细胞恢复正常。

已达疗效标准。

第五章肺部真菌感染

1．易患因素：

患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。

（1）咳嗽、咳痰、胸痛。

（2）全身症状：

发热、消瘦、乏力。

体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。

2．胸部检查：

胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。

[辅助检