病例分析儿科Word文档格式.doc
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反复喘息0.5分,体征:
呼气相延长,可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分,支扩药治疗有效0.5分,分级分度0.5分)
根据患儿为大女孩,反复出现喘息2次,平时易患上呼吸道感染,有咳嗽症状,本次查体双肺呼吸音粗,可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音,呼气相延长,院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史,胸片未见肺部病变,支扩药治疗有效,故支气管哮喘诊断成立。
患儿未规律治疗,属于未控制病例,本次发病急性发作,有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句,查体呼吸、心率增快,考虑哮喘为重度发作。
三、鉴别诊断(2分)
(1)肺结核(0.5分):
本患儿有咳嗽、喘息症状,家族中有结核患者,应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。
但患儿起病急,病史短,症状呈发作性,无持续,无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状,卡疤阳性,PPD试验(-),胸片及肺CT未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大,且患儿家长结核已钙化无明显症状,故暂不考虑此病。
(2)支气管异物(0.5分):
本患儿有咳嗽、喘息症状,应注意本病,但患儿无明确异物吸入史,无明显呛咳症状,症状呈发作性,不持续,查体无明显呼吸音不对称,影像学未见限局性气肿或不张,故不支持。
(3)心源性哮喘(0.5分):
患儿急性发作时有胸闷症状,应考虑与本病鉴别,但患儿既往无心脏病史,无相应症状,心电图、心脏彩超未见异常,故不支持。
(4)支气管肺炎(0.5分):
患儿此次发病以咳嗽、喘息为主,两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音,注意本病可能,但患儿无明显发热等感染中毒症状,双肺未闻细湿罗音,胸片及肺CT未见片影,不支持。
四、辅助检查(2分)
1.嗜酸细胞计数0.25分
2.总IgE升高0.25分
3.肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验0.25分
4.肺CT除外肺部疾病0.25分
五、治疗原则(2分)
1.对症治疗:
予爱全乐,喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症,沐舒坦雾化排痰治疗。
必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。
(1分)
2.症状控制后予哮喘正规治疗:
舒利迭1吸,Bid吸入治疗。
定期哮喘门诊随诊。
病例二(易)
患儿女2岁主诉:
咳喘6天,声音嘶哑2天。
入院前6天吃苹果后呛咳,次日咳嗽加重伴喘息,发热38℃,去当地按气管炎治疗无好转,咳嗽喘息加重,来我院胸透:
左肺透光增强,可见吸气纵隔向左摆动。
查体:
体温39℃,P146次/分,R50次/分,W10公斤,SaO291-96%,神志清,精神反应差,呼吸促,吸氧下口唇微绀,三凹征阳性,咽红,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低伴喘鸣音,左下背部闻少许细湿罗音。
心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软,肝脏右肋缘下2cm,边锐,质软,脾未触及。
既往体健
辅助检查:
血常规:
WBC12.8×
109/L,N78%RBC,Hb正常,CRP<
8mg/L
生化全套、血沉:
正常
一、病例特点1分
①幼儿期起病,病程迁延。
②吃苹果后呛咳,其后咳嗽喘息
③查体:
呼吸促,吸氧下口唇发绀,三凹征阳性,咽红,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低伴喘鸣音,左下背部闻少许细湿罗音
④辅助检查:
胸透:
右肺纹理模糊、左肺透光增强,可见吸气纵隔向左摆动。
二、诊断2分
a)支气管异物1分
b)肺炎1分
三、诊断依据2分
c)支气管异物1分
吃苹果后呛咳,其后咳嗽喘息呼吸促,吸氧下口唇发绀,三凹征阳性,咽红,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低伴喘鸣音。
右肺纹理模糊、左肺透光增强,可见纵隔摆动。
d)肺炎1分
发热、咳喘,左下背部闻少许细湿罗音,WBC12.8×
109/L,N78%,考虑异物后合并细菌感染。
四、鉴别诊断1分
喘息性支气管炎:
发热、咳嗽喘息呼吸促,吸氧下口唇发绀双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低伴喘鸣音,WBC增高。
但患儿有明显异物呛咳过程,上述表现仍应首先考虑异物吸入后继发表现
五、辅助检查2分
1.血气分析0.25分
2.急请五官科会诊1分
3.痰培养0.25分
4.胸片复查0.5分
六、治疗原则2分
1床边纤维喉镜,取气管异物1分
2.积极抗感染治疗0.5分
3.血氧饱和度监测,视情况选择吸氧方式0.5分
病例三(易)
患儿,男,10岁,主因“发热、咳嗽5天”收入院。
入院前5天,患儿于受凉后出现发热,体温38~39℃,服退热药后体温可暂时降至正常,并伴有咳嗽,初为单声咳,后渐加重为剧烈干咳,偶有少许白粘痰。
至当地医院就诊,查白细胞,予头孢类抗生素口服,效果不佳,仍发热、咳嗽,今为进一步诊治来我院,拍胸片示“右下肺云絮状片影,肺炎”即收入院治疗。
自发病以来,患儿食欲欠佳,二便正常。
既往史:
既往体健。
传染病接触史:
无肝炎、结核等传染病接触史。
一般情况好,神清,精神反应可,呼吸平稳,面色、口唇红润,卡疤阳性,双肺呼吸动度均匀一致,叩诊清音,双肺呼吸音粗糙,右下肺呼吸音减低,未闻干湿性罗音。
心、腹及神经系统查体未见异常。
一、诊断:
2分
支原体肺炎
二、诊断依据:
2分(年龄0.25分,临床特点0.5分,体征0.5分,胸片及血象特点0.5分,对头孢类抗生素治疗的反应0.25分)
患儿为学龄儿童,临床症状为发热、咳嗽,咳嗽的特点为剧烈干咳,查体一般情况好,无明显感染中毒症状,肺部查体无明显湿罗音,病变部位呼吸音减低,胸片示右下肺云絮状阴影,血象不高,头孢类抗生素治疗无效。
应进一步查血支原体抗体协诊。
三、鉴别诊断:
1.细菌性肺炎:
在年长儿可见由肺炎链球菌感染引起的大叶性肺炎,一般临床感染中毒症状重,肺部听诊可闻管状呼吸音和较多的细湿罗音,胸片呈叶或段分布的实变影,末梢血白细胞高,中性高,CRP明显增高,可做痰培养协助诊断。
2.病毒性肺炎:
本患儿白细胞不高,需注意病毒性肺炎的可能,但病毒性肺炎多见于婴幼儿,以咳嗽、喘憋为主要表现,影象学改变以间质较多见,与本患儿的特点不符,必要时可做相关的病毒学检测协助诊断。
3.肺结核:
本患儿无明确结核接触史,临床无乏力、盗汗等结核中毒症状,卡疤阳性,故结核的可能性不大,可进一步做PPD试验,并据抗生素对肺部病变的疗效鉴别。
四、辅助检查:
支原体抗体(1分)
其它,如血沉、CRP、痰培养、PPD(1分)
五、治疗原则:
抗感染治疗:
大环内酯类抗生素,如阿齐霉素常用(1.5分)
对症止咳治疗(0.5分)
病例四(易)
患儿,男,3个月
主因“咳嗽4天,喘息2天”入院。
入院前4天,患儿因接触感冒患者后出现流涕、单声咳,无发热、无明显喘息,至当地医院诊断为“支气管炎”,予口服消炎药物2天,症状无明显缓解,于入院前2天,患儿咳嗽逐渐加重,并出现喘息,为进一步诊治来我院,查血常规示白细胞6.2×
109/L,中性40%,胸片示“双肺纹理粗多,少许肺气肿征象”,收入院治疗。
自发病以来,患儿精神反应稍差,大小便正常。
个人史:
第一胎第一产,足月顺产,生后无窒息。
无湿疹史。
发育状况:
2月抬头,智力体力发育同正常同龄儿。
家族史:
无哮喘等家族病史。
否认肝炎、结核等传染病接触史。
精神反应稍差,呼吸急促,三凹征阳性,口周稍发绀,双肺呼吸音粗,可闻呼气相喘鸣音,偶可闻痰鸣音。
毛细支气管炎
3个月的小婴幼儿(0.5分),冬季急性起病,流涕咳嗽后很快出现喘息(0.5分),查体三凹征阳性,双肺可闻呼气相喘鸣音(0.5分),胸片可见少许气肿(0.5分)。
1.先天性气道发育畸形:
0.5分
患儿起病早,以喘息为主要表现,需注意有无先天性气道发育畸形如气管、支气管狭窄和软化等,若病程迁延、反复,可行纤维支气管镜协诊。
2.婴幼儿哮喘:
婴儿的第一次喘息发作,多数是毛细支气管炎,如有多次喘息发作,家族有变态反应史,患儿本人有特应性体质,则有婴幼儿哮喘的可能。
目前尚不能诊断。
3.粟粒型肺结核:
1分
有时可呈发作性喘憋,但一般有结核接触史、结核病症状、结核菌素试验阳性及X线所见,本患儿无结核接触史及症状,胸片不符合,基本可除外。
进一步做PPD试验协诊。
四、辅助检查:
2分(各1分)
1.呼吸道病毒抗原检测(取呼吸道分泌物)
2.动脉血气分析
五、治疗原则:
以对症治疗为主。
增加空气的湿度:
可用超声雾化,雾化后吸痰。
(0.5分)
给予支气管扩张剂雾化,以扩张气道。
注意水、电解质的补充。
监测病情,必要时可给予强心及CPAP或气管插管治疗。
病例五(易)
患儿男,1岁,主因间断发热伴咳嗽3个月于2006年5月20日入院。
现病史:
5个月前无明显诱因出现发热,体温37.9℃,伴咳嗽,无咳痰及喘息,当地医院给予输液治疗1周,热退咳止,4个月前再次出现发热,体温38.℃,偶咳,多汗,当地拍胸片提示“肺炎”,给予抗炎治疗10余天,症状无好转,3个月前当地PPD10×
10mm,胸片提示右上肺实变,诊为“肺结核”,给予抗结核治疗(具体用药不详)1个月,10天前再次发热,复查胸片较前无好转,为进一步诊断来我院,发病以来患儿精神饮食尚可,大小便正常。
1个月前曾患“麻疹”,否认结核接触史,未接种卡介苗。
精神可,呼吸平稳,卡疤(-),浅表淋巴结不大,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心律整,心音有力,未闻及杂音,腹平软,肝肋下2cm,质软,边锐,脾未触及。
血常规:
WBC9.8×
109/L,N48%,L52%,Hb118g/L
肺CT:
右肺上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影,腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结,部分钙化。
参考答案(10分)
一、诊断(2分):
原发性肺结核
二、诊断依据(2分):
小婴儿,慢性起病,以间断低热,咳嗽,多汗为主要表现(0.5分),一般抗感染治疗效果不好,肺部体征不明显,而胸部X线表现重(0.5分),未接种卡界苗,PPD2+(0.5分),肺CT右上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影,腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结,部分钙化(0.5分),故考虑原发性肺结核诊断成立。
1.各种肺炎(1分):
包括细菌性肺炎和真菌性肺炎,鉴别要点:
慢性病程,一般抗感染治疗无明显效果,呼吸道症状和肺部体征不明显,而胸部x线表现明显,与一般细菌性肺炎不同,进一步做痰培养协诊;
真菌性肺炎往往有易感因素如长期使
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