继发性甲旁亢治疗进展年年会ppt课件PPT格式课件下载.ppt

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13:

116.,继发性甲旁亢增加患者死亡风险,该研究是一项回顾性队列研究，纳入了66644例伴或不伴SHPT的CKD患者，评估每年健康费用、疾病进展与透析或死亡的相关指数。

历史队列分析中，不伴SHPT的CKD患者为65352例，伴SHPT的CKD患者为667例；

配对队列分析中，不伴SHPT的CKD患者为2422例，伴SHPT的CKD患者为645例,SchumockGT,etal.CurrMedResOpin.2008:

3037-48.,继发性甲旁亢增加患者死亡风险,CORESStudy:

16173名血透患者，2000.1-2004.6，iPTH大于500pg/ml有着高的全因和心血管死亡率,KidneyInt.2007Jan;

31-8,触发SHPT的始动环节,WetmoreJB,etal.NatClinPractNephrol.2009:

24-33.,CKD时肾脏排磷的减少，血磷升高，导致了FGF23的分泌增加，减少肾脏磷的重吸收，同时FGF23抑制1,25（OH）2D3生成，减少肠道磷的吸收，由于肠道钙吸收的减少，刺激PTH分泌增加。

此时1,25（OH）2D3生成减少为适应性反应，而血磷的升高是继发性旁亢的触发因素,CaSR及VDR在SHPT进展中的作用,研究发现，CRF时，甲状旁腺细胞表达CaSR及VDR明显减少与甲状旁腺细胞的增殖和甲状旁腺的增生密切相关。

相比正常的甲状旁腺组织，增生的甲状旁腺细胞表达CaSR及VDR明显减少，且结节状增生者较弥漫性增生者更明显。

CaRinSHPT,FukudaN,etal.JClinInvest1993,92:

14361443.GogusevJ,etal.KidneyInt1997,51:

328336.YanoS,etal.KidneyInt,2000,58:

19801986.,CaR及VDRinSHPT,CaSR及VDR在SHPT进展中的作用,GoodmanWG,etal.KidneyInt.2008Aug;

74（3）:

276-88,继发性甲旁亢的发病机制,生理状态,CRF状态,CunninghamJ,etal.ClinJAmSocNephrol.2011:

913-21.,继发性甲旁亢治疗基于对发病机制认识,控制高血磷：

磷是使动因素上调VDR：

活性维生素D上调钙敏感受体：

纠正低钙钙敏感受体激动剂上调klothoFGFR?

CKD3-5期非透析患者继发性甲旁亢治疗目标值,血磷：

建议维持在正常值（0.87-1.45mmol/L）范围血钙：

建议维持在正常值（2.1-2.5mmol/L）范围。

iPTH：

CKD3-5期非透析患者最佳iPTH水平不清楚PTH轻度升高甚至正常偏高的范围与其全因死亡和/或心血管死亡的风险增加相关,提示应早期监测并动态观察iPTH水平,重视iPTH轻度升高的临床意义。

限制磷饮食：

血磷升高开始限制磷摄入800-1000mg/d饮食限制磷对FGF23的影响不清楚？

磷结合剂：

2-4月饮食限制磷无效的时候给以磷结合剂含钙的磷结合剂：

血钙低或钙正常监测血钙和尿钙非含钙磷结合剂：

血钙升高或钙正常，合用活性维生素D是否给PTH升高，血磷正常患者可以给以磷结合剂存在争议观察指标？

FGF-23能否作为降磷的指标目前没有临床研究证据,CKD3-4期患者继发性甲旁亢的治疗,防治磷正平衡和控制高磷血症,补充维生素D不足和应用活性维生素D补充维生素D不足：

如果25OH维生素D30ng/ml，可以给以2000U/d或50000U/w维持每天100个国际单位维生素D提高25（OH）D0.7ng/mL监测钙磷水平，钙磷升高停用维生素D纠正维生素D缺乏，血磷控制，PTH水平仍高，使用小剂量活性维生素D及类似物，停用天然维生素D,CKD3-5期非透析患者继发性甲旁亢的治疗,BlockGA,etalJAmSocNephrol.2012;

23（8）:

1407.,度骨化醇,氟骨化醇,骨化三醇及其类似物,活性维生素D及类似物能有效降低iPTH,队列研究（1418名非透析CKD患者，平均随访1.9年）结果：

骨化三醇组iPTH下降明显优于对照组,281名CKD2-4期患者随机、安慰剂对照、双盲研究帕立骨化醇（1ug/2ug）治疗24w,帕立骨化能有效降低iPTH,帕里骨化醇有效降低CKD非透析患者iPTH水平,帕里骨化醇能有效降低iPTH,荟萃分析，9个RCT研究,共1093名透析前期患者结果：

帕立骨化醇能有效降低iPTH。

前瞻性随访观察（1418名非透析CKD患者，平均随访1.9年）,活性维生素D改善非透析CKD患者预后,CKD3-5期非透析患者，建议如果iPTH水平超过正常上限，首先评估是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏。

在积极控制可调节因素如高血磷，低血钙和维生素D缺乏的基础上，如果iPTH进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用骨化三醇或维生素D类似物治疗小剂量活性维生素D：

骨化三醇0.25-0.5ug/d,CKD3-5期非透析患者活性维生素D使用时机与剂量,中华肾脏病学会CKD-MBD诊疗指导意见,西拉卡塞不推荐在CKD非透析患者使用,对非透析CKD患者使用西那卡塞研究结果并不完全一致。

对CKD4-5期患者的一项研究提示（前瞻性，26例，非RCT），西那卡塞有效治疗SHPT，中等剂量不会引起低钙血症。

对404例CKD3-4期患者的多中心随即双盲安慰剂对照研究（III期临床试验）提示：

虽然西那卡塞可降低iPTH，但更容易出现低钙（8.4mg/dl）无充分证据推荐西那卡塞CKD非透析患者,CKD5D期继发性甲旁亢治疗,控制血磷合理使用活性维生素D钙敏感受体激动剂（西拉卡塞）活性维生素D与钙敏感受体激动剂联合使用,CKD5期透析患者继发性甲旁亢治疗目标值,血磷：

建议维持在正常值（1.13-1.78mmol/L）范围血钙：

建议CKD5D期患者iPTH水平应维持于正常值上限2-9倍,中华肾脏病学会CKD-MBD诊疗指导,活性维生素D能有效降低CKD5DiPTH水平,1999-2004年7731名HD患者平均随访37w,Calcitriol:

n=3212Paricalcitol:

n=2087Doxercalciferol:

n=2432,荟萃分析：

14个临床观察研究，194932名CKD患者，包含HD者活性维生素D及类似物治疗能降低CKD患者全因死亡率,活性维生素D能改善患者预后,活性维生素D能改善CKD患者预后,荟萃分析结果：

活性维生素D及类似物治疗能降低CKD患者心血管死亡率,CKD5D期患者，如果iPTH水平升高超过目标值，推荐使用活性维生素D及类似物治疗。

如果iPTH在目标范围内快速的增加或者降低，应开始或调整活性维生素D治疗，以避免iPTH超出目标范围CKD5D期患者，在目标值范围内iPTH有明显上升趋势者，建议开始使用小剂量骨化三醇或其类似物，如果iPTH超过目标值上限，建议可使用较大剂量骨化三醇,CKD5D期活性维生素D使用时机与剂量,中华肾脏病学会CKD-MBD诊疗指导,静脉骨化三醇更有效抑制PTH

（1）,林善锬,等.上海医学.1999;

22（9）518-21,多中心、随机、对照试验，64例血透伴SHPT患者分为轻、中、重度甲旁亢组。

3组随机分为对照组和溉纯治疗组，分别给予2g、3g、4g骨化三醇口服或溉纯注射治疗，每周2次，持续12周。

P0.05,n=15,n=14,n=5,n=7,n=9,n=14,静脉骨化三醇钙磷水平影响小

（1）,34例血液透析患者被随机分为口服骨化三醇组（18例）和溉纯组（16例），口服骨化三醇组患者每天口服0.5g骨化三醇，溉纯组每周接受3次溉纯静脉注射，每次1g，持续治疗6个月,离子钙单位采用中华医学会肾脏病学分会CKD-MBD诊治指导中的0.25转换系数从mmol/L转换为mg/dL；

NS=无显著差异BorazanA,etal.JIntMedRes.2003;

31（6）:

489-96,静脉骨化三醇对患者血清钙磷水平影响小,NS,NS,iPTH（pg/mL）,钙磷水平（mg/dL）,静脉骨化三醇对钙磷水平影响小

（2）,与口服制剂比较，静脉骨化三醇：

高血钙症发生率低静脉骨化三醇不经胃肠道吸收，对肠道钙吸收的作用较弱,一项前瞻性、随机研究显示，与口服制剂相比，透析患者接受骨化三醇静脉制剂治疗4个月高钙血症的发生率仅为口服制剂的一半左右。

高钙血症发生率%,（160个采血点）,（160个采血点）,BacchiniG,etal.Nephron.1997;

77（3）:

267-72,静脉骨化三醇抑制甲状旁腺增生,SHPT早期阶段，长期口服骨化三醇治疗患者甲状旁腺总体积显著增大，而静脉骨化三醇治疗患者则无显著变化,一项前瞻性随机研究，60例伴轻度甲旁亢（iPTH水平在100300pg/mL）的血透患者随机接受骨化三醇口服（n=33）或静脉（n=27）治疗初始给药方案分别为：

口服组0.25g,1次/天；

静脉组0.5g,3次/周于血透结束时静脉给予，疗程12个月,TaniguchiM,etal.NephrolDialTransplant.2008;

23（11）3662-9.,帕立骨化醇治疗患者iPTH水平下降更快，更早达到治疗目标,11,SpragueSM,etal.KidneyInt.2003;

63（4）:

1483-90,帕立骨化醇注射液（n=130）骨化三醇（n=133）,iPTH（pg/mL）,时间（周）,1000,800,600,400,200,0,0,32,16,8,4,12,20,24,28,本研究为一项随机双盲的国际多中心研究，共入组263例接受长期血液透析的终末期肾病患者，随机分入帕立骨化醇或骨化三醇治疗组，治疗时间1232周。

15周降低50%,23周降低50%,18周达到iPTH100300pg/mL治疗目标,P=0.025,未达到iPTH100300pg/mL治疗目标,12,LlachF,etal.AmJKidneyDis.2001;

38（5Suppl5）:

S45-50,帕立骨化醇对骨化三醇治疗无效患者也有良好疗效,本研究为一项前瞻性开放标签研究，共入组37例对骨化三醇治疗应答不佳的终末期肾病患者。

SlatopolskyE,etal.KidneyInt.2002;

62（4）1277-84,帕立骨化醇对肠道钙磷吸收的影响更小,正常大鼠模型,24h肠道钙吸收百分比%,24h肠道磷吸收百分比%,钙吸收,磷吸收,对照,骨化三醇,帕立骨化醇,度骨化醇,对照,骨化三醇,帕立骨化醇,度骨化醇,肠道钙磷吸收是正常大鼠的主要钙磷来源，给予10ng骨化三醇可显著增加24小时内的肠道钙磷吸收水平。

而10倍剂量的帕立骨化醇相比对照仍未显著上调肠道钙磷吸收，提示其在对肠道钙磷