阻塞性睡眠呼吸暂停综合症诊疗进展张挪富Word格式.docx

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其发病机理不甚清楚，可能与下列因素有关：

①睡眠时呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低，②中枢神经系统对低氧血症和其它病理状态下引起的呼吸反馈控制的不稳定性，③呼气与吸气转换机制异常等。

二、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

OSAS占大多数，多数有上呼吸道特别是鼻、咽部位狭窄的病理基础，如肥胖、过敏性鼻炎、鼻息肉、扁桃腺肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍和小颌畸形等。

部分内分泌疾病如甲状腺功能减低、肢端肥大症等常合并OSAS。

其发病机制可能与睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌陷性增加有关，此外，与神经和体液、内分泌等因素的综合作用有关。

[临床表现]

一、白天的临床表现

1、嗜睡是OSAS最常见的症状，轻者表现为工作时间或上下午困倦、睡意，或开会时打瞌睡，严重时吃饭、与人谈话时即可入睡，甚至发生严重的后果，如驾车时打瞌睡导致交通事故。

2、头晕乏力由于夜间反复呼吸暂停、低氧血症，使睡眠连续性中断，醒觉次数增多，睡眠质量下降，常有轻重不同的头晕，疲倦，乏力。

3、神经行为异常注意力不集中、精细操作能力下降、记忆力和判断力下降，症状严重时甚至不能胜任工作而失业，老年人可表现为痴呆症。

夜间低氧血症对大脑的损害以及睡眠结构的改变，尤其是深睡眠减少是主要的原因。

5、晨起头痛常有清晨头痛，隐痛多见，不剧烈，可持续1－2小时，有时需服止痛药才能缓解。

与血压升高、颅内压及脑血流的变化有关。

6、个性变化烦躁、易激动、焦虑等，家庭和社会生活均受一定影响，由于与家庭成员和朋友情感逐渐疏远，可以出现抑郁症。

7、性机能减退约有30%的患者可出现性功能障碍，甚至阳萎。

二、夜间临床表现

1、打鼾是OSAS主要症状，鼾声不规则，高低不等，往往是鼾声－气流停止－喘气－鼾声交替出现，一般气流中断停止的时间为20－30秒，个别长达2分钟以上，可观察到患者有明显的紫绀。

2、呼吸暂停75％的同室或同床睡眠者发现患者有呼吸暂停，常常担心呼吸不能恢复而推醒患者，OSAS者，有明显的胸腹矛盾运动，呼吸暂停多随着喘气、憋醒、或响亮的鼾声而终止。

3、憋醒呼吸暂停后突然憋醒，常伴有翻身，四肢不自主运动、甚至抽搐，或突然坐起，感觉心慌、胸闷或心前区不适。

4、多动不安因低氧血症，患者夜间翻身、转动较频繁。

5、多汗出汗较多，以颈部、上胸部明显，与气道阻塞后呼吸用力增加和呼吸暂停后高碳酸血症有关。

6、遗尿部分患者出现遗尿，随SAS治疗后症状的改善而消失。

7、睡眠行为异常表现为恐惧、惊叫、呓语、夜游、幻听等。

三、全身器官损害的表现

部分患者以全身系统器官损害为首要临床表现。

1、高血压病内科治疗效果不好

2、冠心病各种类型的心律失常

3、肺心病和呼吸衰竭

4、缺血性或出血性脑血管病

5、精神异常如躁狂性精神病或抑郁症

6、糖尿病

四、CSAS和OSAS的临床表现特点

由于CSAS和OSAS的原发病、发病机理不同，临床表现也各具特点

（表－1）：

表－1

中枢型

阻塞型

正常体型

多数肥胖

失眠，嗜睡少见

困倦，白天嗜睡

睡眠时经常觉醒

睡眠时很慢少觉醒

轻度，间歇性打鼾

鼾声很大，严重

抑郁

智力损害,晨起头痛,夜间遗尿

轻微性功能障碍

性功能障碍

五、体征

CSAS可有原发病的相应体征，OSAS患者可能有下列体征。

（表－2）

表－2

肥胖（BMI>

28kg/m颈围>

40cm鼻甲肥大鼻中膈弯曲

2）下颌短小、后缩

悬雍垂肥大扁桃腺和增殖体肥大舌体肥大

5、心电图有高血压、冠心病时，出现心室肥厚、心肌缺血或心律失常等变化。

[诊断]

根据典型临床症状和体征，诊断SAS并不困难，确诊并了解病情严重程度和类型，则需进行相应的检查。

一、多导睡眠图（polysomnography.PSG）监测

记录夜间6-8个小时睡眠期间的脑电图、眼动图、肌电图，鼻和口腔气流、鼾声、胸、腹呼吸运动，心电图、外周血氧饱和度、肢体活动、体位等参数，然后通过计算机进行数据处理作出诊断。

根据AHI和夜间最低氧饱和度（SaO2%），将SAS患者分为轻、中、重度（表－3）。

SAS病情程度分级表－3

病情分度

AHI（

次/小时）

夜间最低SaO2%

轻度

5－20

85－

89

中度

21－40

80

－84

重度

>

40

<

80

方法是白天10，12，14，16，18时，每间隔2小时行一次睡眠测试，（要求测试环境无声音和光线等刺激影响），每次小睡持续30分钟，计算患者的平均睡眠潜伏期。

可以评估患者嗜睡的程度，对SAS诊断有一定意义。

平均睡眠潜伏期<

5分钟者为嗜睡，5－10分钟为可疑嗜睡，>

10分钟者为正常。

[鉴别诊断]

一、原发性鼾症

有明显的鼾声，PSG检查无气道阻力增加，无呼吸暂停和低通气，无低氧血症。

二、上气道阻力综合征

气道阻力增加，PSG检查反复出现阿尔法醒觉波，夜间醒觉>

10次/小时，睡眠连续性中断，有疲倦及白天嗜睡，可有或无明显鼾声，无呼吸暂停和低氧血症。

三、发作性睡病

有过度的白天嗜睡，发作性猝倒，PSG检查睡眠潜伏期<

10分钟，入睡后20分钟内有快速眼动时相（rapideyemovement,REM）出现，无呼吸暂停和低氧血症，MLST平均睡眠潜伏期<

8分钟，有家族史。

[治疗]

一、中枢型睡眠呼吸暂停综合征的治疗

CSAS临床上较少见，治疗的研究不多，包括几个方面。

（一）原发病的治疗

积极治疗原发病。

如神经系统疾病、充血性心力衰竭的治疗等。

（二）呼吸兴奋药物

主要是增加呼吸中枢的驱动力，改善呼吸暂停和低氧血症。

常用的药物有：

阿米三嗪、乙酰唑胺和茶碱类。

（三）氧疗

可以纠正低氧血症，对继发于充血性心力衰竭的患者，可降低呼吸暂停和低通气的次数，对神经肌肉疾病有可能加重高碳酸血症。

（四）辅助通气治疗

对严重患者，应用机械通气可增强自主呼吸，可选用有创机械通气和无创正压机械通气，

二、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的治疗

（一）一般治疗

1、减肥包括饮食控制、药物或手术。

2、体位改变侧位睡眠，抬高床头。

3、戒烟酒，避免服用镇静剂。

（二）药物治疗

疗效不肯定，曾用乙酰唑胺、安宫黄体酮、普罗替林、茶碱等治疗，如有过敏性鼻炎、鼻阻塞等可用缩血管药或非特异性抗炎药喷鼻，能减轻临床症状

（三）器械治疗

1、经鼻持续气道内正压（nasal-continuouspositiveairwaypressure,n-CPAP）治疗

严重OSAS患者的首选治疗方法，可以消除夜间打鼾、改善睡眠结构、改善夜间呼吸暂停和低通气、纠正夜间低氧血症，白天嗜睡、头痛及记忆力减退等症状也显著改善。

适应症：

（1）AHI>

20次/h的患者；

（2）AHI<

20次/h，但白天嗜睡等症状明显的患者；

（3）手术治疗失败或复发者；

（4）不能耐受其它方法治疗者。

副作用：

口鼻粘膜干燥、憋气、局部压迫、结膜炎和皮肤过敏等。

选择合适的鼻罩和加用湿化装置可以减轻不适症状。

禁忌症：

昏迷，有肺大泡、咯血、气胸和血压不稳定者。

2、双水平气道内正压（bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）治疗呼吸机吸气和呼气相分别给予不同的压力，更符合呼吸生理过程，增加了治疗依从性，疗效同n-CPAP无差别，适用于CPAP压力需求较高的患者，老年人有心肺血管疾患者。

3、自动调压智能化（Auto-CPAP）呼吸机治疗呼吸机根据患者夜间气道阻塞程度的不同，压力随时变化。

疗效和耐受性优于n-CPAP治疗，但价格贵，难以普及。

呼吸机压力调定：

受患者睡眠体位、睡眠阶段和呼吸时相等因素影响，夜间气道阻塞的程度和所需最低有效治疗压力也随时变化。

因此在患者确诊OSAS并同意接受CPAP治疗后，应在医院先行压力滴定试验，得出最佳治疗压力，调定后在家中长期治疗，并定期复诊，根据病情变化调整压力。

对部分患者可以进行分夜监测和治疗，即同一晚上前半夜进行2－4小时PSG监测，后半夜进行CPAP压力滴定，可以节省时间，降低治疗费用。

必须符合下属条件：

①前半夜诊断精彩文档

AHI>

40次/h；

②CPAP压力滴定超过3小时；

③CPAP压力要完全消除卧位状态下REM和非REM睡眠期所有呼吸暂停和低通气事件。

如果不能满足上述条件，应进行整夜PSG监测，并另选整夜时间进行CPAP压力滴定。

4、口腔矫治器（oralappliance,OA）治疗根据作用方式和部位的不同，分两类。

（1）舌治疗装置：

睡眠期间戴用该装置时，在其前端的囊腔内产生负压吸附舌体向前。

耐受性差，已很少应用。

（2）下颌前移器是目前临床应用较多的一种，通过前移下颌位置，使舌根部及舌骨前移，使上气道扩大。

优点是简单、温和、费用低。

①原发性鼾症；

②轻、中度OSAS患者；

③不能耐受其它治疗方法者。

有颞颌关节炎或功能障碍者不宜采用。

（四）手术治疗

1、气管切开术或气管造口术

最早期治疗严重OSAS患者的方法，随着CPAP和悬雍垂软腭咽成形术的应用，已很少采用。

2、鼻手术对鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，根据不同原因可采用鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术、鼻甲切除术等。

3、悬雍垂软腭咽成形术（uvulopalatopharyng