手术麻醉分级授权申请表Word格式.doc

手术麻醉分级授权申请表Word格式.doc

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出生日期

参加工作时间

技术职称

主管麻醉师

取得时间

毕业院校

山西职工医学院

专业

临床

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人（手术）麻醉能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.9

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

年月日

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

□一类□二类□三类□四类

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

吕梁柱

1954.10

1977.9

1977.7

忻州卫校

扆建威

2012、8

医师

2014、12

山西医科大学

麻醉医学

邸亚平

王玉亮

主治医师

本人手术（麻醉）能力自评：

李世怀

副主任医师

1、大同医专2、山西中医学院