急性非职业一氧化碳中毒个案调查表流调表Word下载.docx
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调查对象姓名:
同患者关系:
联系电话:
二、临床情况
⒈病人发病时间:
年月日时分
⒉病人诊断时间:
年月日时分
⒊主要症状:
1、恶心□2、呕吐□3、头昏□4、头痛□5、乏力□6、发热□7、
其他□
⒋主要体征:
1、昏迷□2、地热□3、其他(详填)□
⒌血象:
有□无□。
有则:
WBC(*104/L),N(%),L(%)
⒍中枢神经系统损害:
有□无□
⒎碳氧血红蛋白(HbCO)浓度大于10%:
有□无□
⒏合并症:
有□无□
⒐并发症:
⒑事件发生过程(向主治医生询问):
⒒患者情况:
⒓临床救治过程及用药:
⒔临床诊断结果:
三、调查基本情况
⒈是否排除居住区一氧化碳中毒事件:
是□否□
居住环境:
1、通风措施:
2、煤炉:
有□无□
3、煤气灶:
4、燃气热水器:
5、(燃煤、燃气、燃油)动力装备:
6、煤气管道设施:
气象条件:
1、优□2、良□3、差□
居住人数:
居住区空气中一氧化碳浓度:
四、事发地一氧化碳中毒事件
⒈事发地点中毒人员接触毒物具体时间:
⒉事发地点环境:
⒊气象条件:
⒋生产工艺流程:
⒉事发地区空气中一氧化碳浓度:
⒊中毒人数:
⒋既往事发地是否发生过一氧化碳中毒事件:
⒌事件发生场所:
1、家庭□2、学校□3、办公室□4、宿舍□
5、公共场所□6、商店□7、饮食服务单位□
8、其他□
⒍事件发生原因:
1、室内装修□2、违章操作□3、设备故障□
4、其他生物性污:
⑴、污水排放□
⑵、设备故障□
⑶、下水堵塞□
5、其他室内污染:
⑴、煤气中毒□
⑵室内养殖□
6、其他工业污染:
⑴工业三废□
7、其他原因□
⒎引发事件的污染物:
1、煤气□2、其他□
⒏被污染环境:
1、大气□2、室内空气□3、其他□
⒔中毒的经过总述:
⒕
事发地点中毒人员接触毒物具体时间:
调查日期:
年月日
调查单位:
调查者:
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