麻醉科诊疗常规_精品文档Word文件下载.doc
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苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg,剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡0.2mg/kg,均在术前30min肌注。
麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减:
①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下应减量;
②年轻、体壮、激动、甲亢病人,应酌情增加剂量;
③呼吸功能欠佳,颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药;
④小儿全麻前,抗胆碱药剂量应稍大;
⑤心动过速、甲亢、高热、暑天,不用阿托品,以用东莨菪碱为宜。
麻醉用具和药品的准备:
麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。
3.麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械,常规配制抢救药物(麻黄碱,阿托品),准备麻醉药物,充分估计术中可能发生的麻醉意外,并做好预防和抢救准备工作,严格按麻醉原则选择麻醉方法,并按计划方案施行麻醉,严格无菌操作,避免损伤。
麻醉期间坚守岗位,严密观察病情变化,监测各项生理指标,详细填写麻醉记录,负责输血、补液和有关药物应用。
遇有意外情况及时处理,并请示上级医师。
术毕病人完全苏醒和生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢复室,护送途中要确保生命体征平稳,与值班医师或病房护士做好交接班,并予以记录。
大手术、危重疑难病人或特殊麻醉应携带必要的抢救设备和药品。
4.术后48h内随访病人,记录麻醉结束时情况,如苏醒程度、呼吸道通畅否、循环功能、神经反射、神经阻滞平面和足趾活动等,记录病人去向(病房、PACU或ICU),检查术后镇痛效果、有无并发症、后遗症,如有应作相应处理,以免造成不良后果,其随访情况记录在术后随访单上。
二麻醉方法与选择
原则上应根据医师的技术水平(包括麻醉医师和外科医师)、病人的病理及生理状态和医院的手术条件来选择,务必注意安全、舒适、平衡地选择药物和方案,但也应注意麻醉质量和学科发展趋势。
(一)全麻
1.全身麻醉按麻醉药作用方式,可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。
临床上全身麻醉多是几种药物的复合应用,取长补短、协同作用,以减少药物用量,减轻副反应,使麻醉更加安全、平稳。
按复合方式的不同分为:
静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。
近年又发展了不同麻醉方法的复合,如复合后以全麻为主,也可归于全身麻醉的范畴,如全麻复合硬膜外阻滞。
2.全身麻醉的实施原则
(1)除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外,全身麻醉均需在气管插管,辅助或控制呼吸下实施。
(2)复合麻醉时,要注意药物的协同作用,根据药物间相互作用的特点,病情和手术要求,合理选择麻醉药物。
(3)准确判断麻醉深度根据所用药物性质、作用时间、剂量,综合循环系统(血压、脉搏)的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度。
(4)在满足全麻的基本要求前提下,优化复合用药,原则上应尽量减少用药种类。
(5)保持气道通畅和氧供,维持正常的氧合和通气
(6)麻醉器械用品准备:
麻醉机、监护仪、气管导管三根(根据年龄、性别、体格等个体特性选择合适的导管一根,再备大小号各一根),管芯一根,牙垫一个,麻醉喉镜一套,插管钳一把,听诊器一个,吸痰吸引设备。
(7)全麻监测
1)基本监测项目:
无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。
2)特殊病人,如有条件可监测直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化。
3)全麻监测还应包括:
尿量、呼吸、体温、肌松监测,吸入氧浓度、麻醉气体浓度和呼吸末CO2监测。
(8)特殊病人的全麻用药选择:
1)颅脑外科手术麻醉选择对颅内压影响小的静脉麻醉药如异丙酚等,吸入麻醉药宜选择异氟醚或七氟醚。
2)肝肾功能受损病人的麻醉宜选择依赖肝肾代谢少,不影响肝肾功能的短效麻醉药如异丙酚、咪唑安定、异氟醚、七氟醚等。
3.基础麻醉:
利用某些药物使病人进入一类似睡眠(但非麻醉)的状态,称为基础麻醉。
主要用于不合作小儿,为全麻、局麻或神经阻滞麻醉建立良好的基础。
一般常用氯胺酮、咪唑安定、异丙酚。
注意:
术前已有呼吸道部分梗阻或抑制,饱胃、肠梗阻患儿,基础麻醉可不用,一般情况差者减量。
基础麻醉主要用于不合作的小儿,常用氯胺酮4~6mg/kg肌注,如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术,可复合咪唑安定肌注。
如已开放静脉者,应以静脉用药如异丙酚为首选。
常用药:
(1)氯胺酮4~6mg/kg肌注,2~5min入睡,维持20~30min,主要用于不合作小儿,进入手术室,为开放静脉和其它麻醉建立基础。
(2)如果静脉开放后,为辅助局麻和阻滞麻醉,可用异丙酚2~4mg/kg/h持续静注,或氯胺酮1~2mg/kg静注,但要注意给氧,监测呼吸和SpO2的变化。
4.静脉麻醉:
指不作气管插管而进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉。
对于一些非俯卧位小浅表手术、灼伤换药、诊断性检查等可在不进行气管插管的静脉麻醉下进行。
常用的静脉麻醉有:
(1)氯胺酮静脉麻醉:
氯胺酮2mg/kg静注,维持10~15min,也可配制成0.1%溶液静滴维持。
必要时辅用咪唑安定、异丙酚等,可减少氯胺酮用量。
(2)异丙酚静脉麻醉:
氯胺酮1~2mg/kg静注后,以异丙酚2~4mg/kg/h持续静注,可减少氯胺酮的副作用。
需常规给氧,监测SpO2。
实施静脉麻醉期间,必备氧气、吸引器、麻醉机和气管插管抢救设备。
5.气管插管全麻:
是全身麻醉的主要方法之一,便于控制呼吸道,利于呼吸管理及肌松药应用,尤其对胸心手术、头颈、口腔手术、腹部大手术、危重病儿手术,侧卧位、俯卧位、坐位手术等。
(1)常用药物
1)吸入全麻药:
目前常用的吸入麻醉药有异氟醚、七氟醚等。
2)静脉全麻药:
咪唑安定0.1~0.2mg/kg、异丙酚1.5~2mg/kg,依托咪酯0.2~0.3mg/kg,单独应用剂量宜偏大,两药合用时应减量。
3)肌松药:
琥珀胆碱、罗库溴铵等。
(2)麻醉诱导
诱导方法的选择取决于病情和预期的气道管理问题(如误吸危险、插管困难或气道不畅)。
一般常采用静脉全麻药-麻醉镇痛药-肌松药复合诱导。
A静脉全麻药:
异丙酚1.0~2mg/kg,咪唑安定0.1~0.2mg/kg,依托咪酯0.2~0.3mg/kg等。
单独应用时剂量稍偏大,两药合用时,均应减量。
B肌松剂:
罗库溴铵0.6mg/kg,琥珀胆碱1.5~2mg/kg。
C麻醉性镇痛药:
芬太尼2~4ug/kg,(心血管手术麻醉时8~10ug/kg)。
(3)麻醉维持
当病人处于足够的麻醉深度时就进入维持期,重点是维持病人内环境稳定和调控麻醉深度。
采取三类药物复合应用,如:
1)异丙酚2~6(mg/kg/h),芬太尼(2ug/kg/h),间断追加罗库溴铵等肌松剂;
2)咪唑安定0.1~0.2(mg/kg/h)。
2)方案中芬太尼和肌松剂用量同方案1)。
(4)麻醉机和气管插管:
1)全麻器械:
①麻醉环路:
体重<10kg儿童,选用半紧闭麻醉机或T型管系统(我院暂无);
体重>10kg儿童可应用循环紧闭麻醉机,但须改用小儿贮气囊和小儿呼吸回路。
②贮气囊容量:
1岁以内用500ml,1岁以上用1000ml贮气囊。
③面罩:
选择有最小无效腔的面罩,最好用透明的塑料或硅胶面罩。
④口腔通气道。
⑤喉镜:
新生儿可选用直镜片。
⑥气管导管选择。
2)气管插管注意事项
①选择合适的气管导管
②婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨水平,喉腔呈现漏斗型,插管如遇阻力,应选择小一号导管。
③插管后检查两肺呼吸音是否均等,当给予15~20cmH2O正压通气时,无套囊导管周围允许有轻度气体漏出。
④导管应牢固固定,体位变动后,应再作两肺听诊,以防导管滑出、扭曲或误入一侧支气管。
3)呼吸管理(控制呼吸及机械通气)
①呼吸频率:
婴儿及新生儿36次/分;
1~5岁:
25~30次/分;
6~9岁:
20~25次/分;
10~12岁:
18~20次/分。
②潮气量:
新生儿6ml/kg,婴儿8~10ml/kg,小儿10ml/kg。
③吸/呼比:
1∶1.5或1∶2。
④吸气压:
7~15cmH2O。
⑤长时间机械通气需监测动脉血气,根据结果调整呼吸参数。
4)麻醉苏醒期处理
①拔管指征:
肌力基本恢复:
自主呼吸正常,呼吸交换量满意,潮气量>8ml/kg,吸入空气时SaO2>90%,PaO2>80mmHg,PaCO2<45mmHg。
下列情况必须完全清醒后拔管:
插管困难病人;
急症手术病例避免呕吐返流;
新生儿。
②拔管时须充分清理口咽分泌物。
拔管后体位取侧俯卧或肩下垫薄枕、头偏向一侧,以防误吸。
舌后坠者,置口咽通气道,保持呼吸道通畅。
(二)区域阻滞麻醉:
1.蛛网膜下腔阻滞:
局麻药液注入蛛网膜下腔,产生相应脊神经根阻滞,其支配区域感觉运动功能暂时消失,又称脊椎麻醉,简称腰麻。
(1)适应证与禁忌证
1)适应证:
下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。
2)禁忌证:
休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。
老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。
(2)麻醉前准备
1)术前禁食、禁水6小时。
2)人室前肌注苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg。
3)准备好急救器具及药品。
(3)操作方法
1)体位:
取侧卧位,头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直,双手抱膝,膝部贴腹和胸壁。
若患肢不能屈曲,可取被动体位,健肢屈曲。
2)穿刺点:
一般选择腰3~4或腰2~3,最高不得超过腰2~3,以免损伤脊髓。
两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3~4棘突间隙或腰4棘突。
3)穿刺方法:
先行皮肤消毒,范围上至肩胛下角,下至尾椎,两侧至腋后线,然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。
在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻,左手拇指或拇、食指固定皮肤,右手持腰穿针垂直皮肤进针,依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。
待穿刺针固定,改双手进针,第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔,第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔,抽去针蕊见清澈脑脊液流出,此为直入穿刺法。
也可使用侧入穿刺法,在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺,穿刺针向中线倾斜,与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针,经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。
此法适用于韧带钙化的老年人,棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。
然后将配制好的局麻药液缓慢注入,一般10~30秒注完后退针,用敷料复盖穿刺点,患者缓慢的改平卧位。
4)调节平面:
影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细
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