麻醉科常用操作技术_精品文档Word文件下载.doc
- 文档编号:13260515
- 上传时间:2022-10-09
- 格式:DOC
- 页数:9
- 大小:232.50KB
麻醉科常用操作技术_精品文档Word文件下载.doc
《麻醉科常用操作技术_精品文档Word文件下载.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《麻醉科常用操作技术_精品文档Word文件下载.doc(9页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
禁忌证
血小板或其它凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌,以免误伤动脉,引起局部巨大血肿。
局部皮肤感染者应另选穿剌部位。
血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌。
穿剌途径可根据操作者熟练程度分别选用颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。
颈内静脉穿剌置管术
穿剌置管工具:
包括穿剌针、导引钢丝、扩张器、中心静脉导管等,成人选用16G或18G穿剌针,婴幼儿可选用20G或22G穿剌针。
根据需要可选用成套单腔、双腔或三腔导管。
进路及定位:
(1)中间进路:
在胸锁乳突肌三角顶点穿剌进针,必要时使患者抬头,则三角显露清楚。
肥胖和颈部粗短病人较难定位,可先摸及锁骨上切迹,然后沿锁骨外移确定锁骨头。
在三角顶点定位时,左手指触及内侧的颈动脉,进针时可以避开。
(2)后侧入路:
在胸锁乳突肌外侧缘中下1/3交界处,经锁骨上5cm(2~3横指)或颈外静脉跨过胸锁乳突肌交点上缘进针,针头指向骶尾,向前对准胸骨上切迹,针轴与矢状面及水平面呈45度角,与额平面呈15度角,在5cm左右应能进入颈内静脉。
针尖不宜过分向内侧深入过深,以免损伤颈总动脉。
(3)前入路:
在胸锁乳突肌前缘中点进针,针干与皮肤呈30~40度角,针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进。
常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。
步骤:
(1)平卧、去枕及头后仰,头转向穿剌对侧40度左右,头低位15~20度,必要时肩后垫高。
常规消毒铺巾,穿剌点局麻。
(2)常选右侧中间入路,可先用6.5号普通针试穿。
(3)边进针边抽回血,抽到静脉血即表示针尖位于颈内静脉。
如穿入较深,针已对穿颈内静脉,则可慢慢退出,边退边回抽,抽到回血后,减小穿剌针与额平面的角度(约30度),当血液回抽和注入十分通畅时,固定好穿剌针位置。
(4)旋转取下注射器,插入导引钢丝,插入时不能遇到阻力,有阻力应调整穿剌针角度、斜面方向和深浅等,或再接上注射器回抽血直至通畅为止,再插入导引钢丝后退出穿剌针,压迫穿剌点,擦净钢丝上的血迹。
(5)将相应型号的导管沿钢丝送入静脉,若导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉,撤出扩张器后再将导管沿钢丝送入,边插导管,边退钢丝,一般以15cm为限。
接CVP测压装置或输液。
(6)固定导管,覆盖敷料。
锁骨下静脉穿剌置管术
穿剌工具与颈内静脉相同。
进路与定位:
静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨上行走,在前斜角肌缘及胸锁关节后方,与颈内静脉汇合。
(1)锁骨下进路:
在锁骨中、内1/3交界处下方1cm处定点。
右手持针,尽量保持注射器和穿剌针额面平行,左手食指放在胸骨上凹处定向,穿剌针指向内侧,深度约3~5cm。
(2)锁骨上进路:
在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点,针干与锁骨或矢状面(中线)呈45度角,在冠状面针干保持水平或略向前偏15度指向胸锁关节前进,通常进针1~2cm即可进入静脉。
穿剌步骤与颈内静脉穿剌基本相同,置管深度以12~15cm为宜。
股静脉穿剌置管术
穿剌点在腹股沟韧带下方2横指,股动脉内侧进针,针头与皮肤或额面成45度角,以注射器持续吸引并慢慢抽针,直至见到回血。
护理和拔管
更换敷料每天1次,最好用75%乙醇湿敷。
肝素生理盐水冲洗导管每天1次,抽血后也应立即冲洗。
更换输液器每天1次。
严格无菌操作,确保连接牢固可靠,严防空气栓塞。
拔管:
穿剌部位有炎症,主诉疼痛和原因不明发热者及临床已不需测CVP和继续输液时应予拔管,拔管后局部宜稍加压迫,并消毒和盖敷料。
并发症
经皮穿剌插入中心静脉是盲目性操作,创伤性损害难于完全避免,要引起高度重视。
常见并发症有:
气胸:
多见于行颈内或锁骨下静脉穿剌时,因进针过深,或患肺气肿、消瘦病人,由于病人的胸膜顶高于第一肋水平,易于发生气胸。
心包填塞:
多数由于心脏穿孔引起,一旦发生后果十分严重。
一般均为导管插入过深,导管质地过硬,尖端顶住心房或心室壁,随心脏收缩,损伤心壁,从而引起穿孔。
血胸、纵隔血肿:
穿剌过程中若将颈总、锁骨下动脉或相应的静脉损伤或撕裂,可引起纵隔血肿,如同时剌伤胸膜,则可形成血胸。
5
空气栓塞:
空气经穿剌针或导管进入血管,多发生在取下注射器准备插管时,空气经针孔进入血管。
6.
其它:
导管留置过久或无菌操作不严均可导致局部或全身感染。
第十三节
动脉穿刺置管术
】
重大手术:
体外循环下心内直视手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术以及术中拟行控制性降压者。
危重病人:
如严重休克、心功能不全、严重高血压、心肌梗塞等血流动力学不稳定者。
需反复动脉采血者。
Allen'
s试验阳性者。
局部皮肤感染者应改用其它部位。
穿刺途径
首选桡动脉,其次为足背动脉、股动脉。
桡动脉:
常用左侧。
在腕部桡侧屈肌腱的外侧可清楚摸到搏动。
施行桡动脉穿刺前应做Allen'
s试验,判断尺动脉是否通畅,如尺动脉供血不良,则不宜作桡动脉穿刺测压。
s试验:
(1)患者举手握拳以驱血,同时压迫尺桡动脉;
(2)将手放下,自然伸开手掌;
(3)松开尺动脉,6秒内手掌色泽回复,指示尺动脉通畅,掌浅弓完好,8秒至15秒可疑,15秒钟以上说明尺动脉血供有障碍。
足背动脉:
是胫前动脉的延续,在伸拇长肌腱外侧向下至足背部皮下。
穿刺前需了解胫后动脉供血情况。
即压迫足背动脉后,压迫拇趾甲数秒钟,使大拇趾变苍白,解除对趾甲的压迫,若颜色迅速变红,表示侧支循环良好。
如侧支循环不佳,不宜行足背动脉穿刺置管。
股动脉:
位于腹股沟韧带中点下,外侧是股神经,内侧是股静脉。
操作方法
穿刺用具:
多采用聚四氯乙烯套管针,成人用20号、儿童用22号、新生儿用24号。
股动脉等深部动脉可用18号长穿刺针或带引导钢丝的导管针。
插管技术:
(1)经皮穿刺置管:
1)病人仰卧,左上肢外展于托手驾上,腕部垫一纱布卷。
2)消毒铺巾,清醒病人可在腕横线桡动脉搏动表面用少量局部麻醉药浸润麻醉。
3)术者用左手、中指摸清桡动脉搏动,右手持套管针,针干与皮肤呈30度角,针尖刺入动脉后有鲜红血液喷出,压低针干与皮肤呈10度角,将外套管置入血管腔内约2.5~3.5cm。
4)拨除内针,有明显搏动性血流自导管喷出,即可接测压延长管。
5)若针已穿透动脉后壁,可拨除内针,缓慢将外套管针退至血液喷出处,保持与血管行向一致,捻转推进导管,血流通畅则接测压延长管。
(2)直视穿刺插管:
遇有桡动脉搏动微弱、休克、低心排和经皮穿刺失败者。
1)腕横线桡动脉搏动明显处作约1cm长纵切口。
2)显露动脉后在动脉下安置一根丝线。
仅作远端血流阻断和牵引用。
3)直接用外套管穿刺针穿刺。
4)移除牵引线,缝合皮肤。
测压装置:
(1)弹簧血压表测压:
穿刺针与充满肝素盐水的动脉延长管、三通及血压表相连,可直接读取平均动脉压值。
(2)换能器测压:
将导管与换能器相连,换能器可将压力转换成电信号,经放大显示在监护仪上使压力波形、收缩压、舒张压和平均动脉压以数字形式显示。
常见并发症及预防
主要并发症为血栓形成和动脉栓塞,其预防措施包括:
Allen`s试验阳性者应避免桡动脉穿刺置管;
注意无菌操作;
尽量减轻动脉损伤;
排尽空气;
发现血块应抽出,不可注入;
经常用肝素盐水冲洗;
7.
发现血栓形成和远端肢体有缺血时,须立即拨除测压导管,必要时可手术探查,取出血块。
第十四节
控制性降压
减少术中出血和渗血,便于病灶的显露和手术操作。
如脑膜瘤、血管瘤、脑血管畸形、胸膜剥离术,脊柱前外侧减压术。
降低血管张力,以利手术进行。
如主动脉狭窄、主动脉瘤、动脉导管未闭等。
控制麻醉手术期间血压过度升高。
如冠状动脉搭桥术、嗜铬细胞瘤摘除术、肾性高血压等。
提供清晰的手术野。
如精细的中耳手术或显微外科手术。
大量输血有困难,病人不愿或须限制输血量如体内存在P抗体。
重要脏器严重器质性疾病。
如严重心脏病、高血压、动脉硬化、脑血管病变,严重肝肾功能损害及中枢神经系统退行性改变,严重呼吸功能不全。
全身情况差,如显著贫血、休克、低血容量等。
技术方面,麻醉医生不熟悉控制性降压的基础理论和技术。
实施办法
麻醉前准备,除一般准备外,还需准备有创测压设备、输液泵、降压药、心血管用药。
监测项目:
包括直接动脉测压、ECG、CVP、SPO2、全麻病人PetCO2。
保证静脉输液通畅,最少准备三条静脉通路。
调整病人体位,使手术区位于最高水平,以达到体位降压作用。
一般身体部位较心脏水平每抬高1~3cm,则升高部位的血压下降1mmHg。
体位降压法在头部、四肢手术较易达到,但头部手术如取坐位时,降压必须谨慎,提防因体位导致脑血管意外
维持足够的麻醉深度,根据病人血压和手术要求开始降压,从静脉滴入扩血管药,用输液泵控制滴入速度,根据病人血压变化和情况调节滴入速度和用量。
降压程度和时间:
一般血压降低不超过原有水平的40%,维持平均动脉压6.7~8.0kPa(50~60mmHg),收缩压不低于8.0kPa。
降压可持续30~60分钟,如需继续降压,也要先暂停降压使血压回升至12kPa(90mmHg)以上,然后再继续实施降压。
主要手术步骤完成后,使血压上升至12kPa(90mmHg)以上至正常水平,同时提醒术者仔细止血,防止术后发生出血。
常用降压药:
(1)扩血管药:
1)硝普钠:
①
静脉滴注:
浓度为0.01%(25mg加入5%葡萄糖溶液250ml内,即1ml=100μg),开始用量为0.5~2μg/kg/
min,最大量为5~8μg/kg/min,静滴2~3min后血压缓慢下降,4~6min可达预期水平,维持量等于初量的1/4~1/10,停止滴注后1~10min,血压即回升,总用量可达0.5~1mg/kg。
硝普钠溶液应避光,瓶外需用黑纸包裹,配制后立即使用,不可长久搁置。
②
单次静注:
用量10~20μg/kg,用于动脉导管钳闭手术,血压迅速下降,2~3min后下降至最低,以后血压渐回升,数分钟内升至原来水平,可重复多次静注。
应用硝普钠降压应注意停药后血压反跳,如降压前应用卡托普利,不仅使降压容易,还可消除或缓和反跳性高血压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 麻醉科 常用 操作 技术 精品 文档