血栓闭塞性脉管炎_精品文档Word文档下载推荐.doc
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入院日期:
2015-05-22-09:
30
婚否:
已婚
病史采取日期:
民族:
汉族
病历记录日期:
2015-05-22-10:
00
籍贯:
内蒙古呼市
病情陈述者:
患者本人
主诉:
左足怕冷疼痛伴瘀肿4年余,加重1月。
l现病史:
该患者自述于4年前无诱因出现右全足怕冷疼痛,全足皮肤温度降低,伴有感觉异常,呈麻木感,疼痛以晚上静息痛频发,全足皮肤以瘀紫色
为主,趾端显著,弥漫性水肿明显,此后每于受凉和劳累上述症状出现,
且成进行性加重,一直未做明确诊断及正规治疗。
近一月上述症状加重出现,并伴有间歇性跛行,遂就诊我院,门诊以“血栓闭塞性脉管炎”收治入院。
该患者病程中无发热,寒颤,无恶心,呕吐。
食欲一般,睡眠差,大小便如常。
既往史:
否认肝炎、结核等传染性疾病,无药物、食物过敏史。
否认外伤手术史。
个人史:
生于原籍,否认有疫区接触史,无毒物、放射线长期接触史。
有吸烟嗜好,一日约40支左右。
婚育史:
适龄结婚,现爱人及子女均健康。
家族史:
否认遗传性家族性疾病史。
体格检查
一般状况:
T36.2℃,P66次/分R17次/分BP100/70mmHg;
发育正常,营养中等、体位自动、跛行步入病房,神志清晰,查体合作。
皮肤粘膜:
未见黄染及出血点;
浅表淋巴结未触及肿大
头颅:
形态正常,无压痛,头发黑,分布均匀。
眼:
眼球活动自如,无眼颤;
结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔双侧等大等圆,对光反射及调节反射灵敏。
·
耳:
听力稍差,外耳道通畅无异常分泌物,乳突无压痛。
鼻:
通畅,唇红,牙排列整齐,舌红、伸舌居中。
咽无充血。
颈部:
软,气管位置居中颈静脉无怒张。
甲状腺未触及肿大。
胸廓:
双侧对称无畸形;
呼吸:
频率20次/分,节律齐。
乳房无触痛及肿块。
肺:
望诊:
呼吸运动肋双侧均匀对称,肋间隙无增宽变窄。
触诊:
语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。
叩诊:
肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。
听诊:
双肺呼吸音清,双肺底未闻及湿罗音。
心脏:
望诊:
心前区无隆起。
触诊:
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处,无震颤无摩擦感。
心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间3cm,第四肋间3.5cm第五肋间0cm,心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间4cm,第四肋间6cm第五肋间7.0cm(左锁骨中线至前正中线距离7.5cm)
听诊:
心率66次/分,心律齐,A2大于P2。
无心包摩擦音。
桡动脉有力,脉搏频率66次/分,节律齐。
腹部:
望诊:
平坦。
触诊:
腹软,无压痛及反跳痛。
肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。
叩诊:
鼓音,无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音3——5次/分钟,无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器:
未查。
脊柱及四肢:
脊柱无偏曲和侧弯。
左足皮肤以瘀紫色为主,趾端显著,弥漫性水肿明显,足背动脉搏动消失,余未见异常。
神经反射:
右侧膝键反射及跟腱反射减弱,膑阵挛阳性,腹壁反射存在。
病理反射:
BabinskisSign(阴性)OppeuheimsSign(阴性)
KernigsSign(阴性)BrudzinskisSign(阴性)
辅助检查:
待完善。
诊断依据:
1男性36岁有吸烟嗜好一日约40支左右。
2患足怕冷全足皮肤温度降低,伴有感觉异常,呈麻木感,疼痛以晚上静息痛频发,全足皮肤以瘀紫色为主,趾端显著,弥漫性水肿明显,此后每于受凉和劳累上述症状出现,足背动脉搏动消失。
初步诊断:
血栓闭塞性脉管炎
处理意见:
1收住院治疗
2完善相关检查
3改善循环,预防感染和皮肤破溃坏死及对症治疗
4结合中医中药辩证治疗
5请示上级医师指导。
医师签字:
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