关呕吐防治指南_精品文档文档格式.docx

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例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。

化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性CINV中也起到重要的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性CINV。

恶心的机制可能与呕吐不完全一样，可能有不同的神经通路，但确切的机制仍不清楚。

临床上对于化疗所致恶心和呕吐常通常同时进行防治。

2.2化疗所致恶心呕吐的类型

按照发生时间，CINV通常可以分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。

急性恶心呕吐一般发生在给药数分钟至数小时，并在给药后5～6小时达高峰，但多在24小时内缓解。

延迟性恶心呕吐多在化疗24小时之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酞胺和阿霉素化疗时，可持续数天。

预期性恶心呕吐是指患者在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等引起。

预期性恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁，与以往CINV控制不良有关，发生率为18%～57%，恶心比呕吐常见。

由于年轻患者往往比老年患者接受更强烈的化疗，并且控制呕吐的能力较差，容易发生预期性恶心呕吐。

爆发性呕吐指即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。

难治性呕吐指以往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐。

2.3抗肿瘤药物的催吐性分级

抗肿瘤药物所致呕吐主要取决于所使用药物的催吐潜能。

一般可将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个催吐风险等级，是指如不予以预防处理呕吐发生率分别为>

90%，30%-90%,10%-30%和<

10%。

抗肿瘤药物的催吐性分级参见表1和表2。

表1抗肿瘤药物的催吐性分级[1-2]

细胞毒类药物

级别

药物

静脉给药

口服给药

高度催吐危险

（呕吐发生率＞90%）

顺铂

阿霉素>

60mg/m2

丙卡巴肼

AC方案（阿霉素或表阿霉素＋环磷酰胺）

表阿霉素90mg/m2

六甲蜜胺

异环磷酰胺≥2g/m2

环磷酰胺≥1500mg/m2

氮芥

卡莫司汀>

250mg/m2

氮烯咪胺（达卡巴嗪）

中度催吐危险

（呕吐发生率30%-90%）

白介素-2>

1200-1500万IU/m2

阿霉素≤60mg/m2

环磷酰胺

阿米福汀>

300mg/m2

表阿霉素≤90mg/m2

替莫唑胺

苯达莫司汀

伊达比星

卡铂

异环磷酰胺<

2g/m2

卡莫司汀≤250mg/m2

α-干扰素≥1000万IU/m2

环磷酰胺≤1500mg/m2

伊立替康

阿糖胞昔>

200mg/m2

美法仑

奥沙利铂

更生霉素

甲氨喋吟≥250mg/m2

柔红霉素

低度催吐危险

（呕吐发生率10%-30%）

阿米福汀≤300mg/m2

２

≤３００ｍｇ／ｍ

依沙比酮1

卡培他滨

白介素⁃2≤1200万IU/m2

甲氨喋呤＞50mg/m2，＜250mg/m2

替加氟

卡巴他赛

丝裂霉素

氟达拉滨

阿糖胞苷（低剂量）100-200mg/m2

米托蒽醌

沙利度胺

多西他赛

紫杉醇

足叶乙甙

阿霉素（脂质体）

白蛋白紫杉醇

来那度胺

培美曲塞

5⁃氟尿嘧啶

喷司他丁

氟尿苷

普拉曲沙2

吉西他滨

塞替派

α-干扰素>

500万IU/m2，＜1000万IU/m2

拓扑替康

轻微催吐危险

（呕吐发生率＜10%）

门冬酰胺酶

地西他滨

苯丁酸氮芥

博来霉素（平阳霉素）

右雷佐生3

羟基脲

克拉屈滨（2-氯脱氧腺苷）

阿糖胞苷＜100mg/m2

α-干扰素≤500万IU/m2

硫鸟嘌呤

长春瑞滨

甲氨蝶呤

注：

1：

半合成埃坡霉素β内酰胺类似物，属于抗有丝分裂药物，其作用机制与紫杉醇类药物类似；

2：

一种新型叶酸类似代谢物的靶向抑制剂，它不仅能完全抑制二氢叶酸还原酶（dihydrofolatereductase，DHFR），还可竞争性地抑制叶酰聚谷氨酰合成酶的聚麸胺（Polylutamylated）作用，阻断胸腺嘧啶及其他依赖单碳转移的生物分子的合成，干扰DNA的合成；

3：

右雷佐生是心脏保护剂。

多种抗肿瘤药物的合并使用时以及多周期化疗后，都有可能增加恶心呕吐的发生率。

表2分子靶向药物的催吐性分级[2]

分子靶向药物

（呕吐发生率>

90%）

—

（呕吐发生率30%～90%）

阿仑珠单抗

伊马替尼

（呕吐发生率10%～30%}

硼替位米

舒尼替尼

西妥昔单抗

拉帕替尼

帕尼单抗

依维莫司

曲妥珠单抗

（呕吐发生率<

10%）

贝伐珠单抗

吉非替尼

索拉非尼

厄洛替尼

2.4化疗所致恶心呕吐的其他相关因素

化疗药物、方案和患者自身状况均可影响CINV的发生。

化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能在CINV中是最重要的因素；

每一种药物的剂量强度、剂量密度、输注速度和给药途径等不同，其催吐潜能也不尽相同。

与CINV有关的患者自身因素，包括性别、年龄、酒精摄入史、焦虑、体力状况、晕动病、基础疾病以及既往化疗的呕吐控制等。

其中既往化疗过程中恶心呕吐的控制是特别重要的因素，可能影响到当次化疗中发生预期性和延迟性呕吐。

与老年患者相比，年轻患者发生恶心和呕吐的频率较高，呕吐更难控制。

有长期和大量酒精摄入（每天100g酒精）的患者，呕吐控制较为有效。

女性与男性相比，恶心呕吐的发生风险更高。

在以上多种相关因素中，化疗类型、年龄较轻以及女性是发生CINV的独立风险因素。

2.5化疗所致恶心呕吐的治疗原则

（1）预防为主：

在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐发生风险，制定个体化的呕吐防治方案。

如在化疗前给予预防性的止吐治疗；

在末剂化疗后，接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患者，恶心、呕吐风险分别至少持续3天和2天。

因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。

化疗所致恶心呕吐预防概要见表3（本指南中证据/推荐等级见表4）。

（2）止吐药的选择：

主要应基于抗肿瘤治疗药物的催吐风险、既往使用止吐药的经历以及患者本身因素。

（3）对于多药方案，应基于催吐风险最高的药物来选择止吐药。

联合应用若干种止吐药能够更好地控制恶心和呕吐，特别是采用高度催吐化疗时。

（4）在预防和治疗呕吐的同时，还应该注意避免止吐药物的不良反应。

（5）良好的生活方式也能缓解恶心/呕吐，例如少吃多餐，选择健康有益的食物，控制食量，不吃冰冷或过热的食物等。

（6）应注意可能导致或者加重肿瘤患者恶心呕吐的其他影响因素：

部分或者完全性肠梗阻；

前庭功能障碍；

脑转移；

电解质紊乱：

高钙血症，高血糖，低钠血症等；

尿毒症；

与阿片类药物联合使用；

肿瘤或者化疗（如长春新碱），或者其他因素如糖尿病引起的胃轻瘫；

心理因素：

焦虑、预期性恶心/呕吐等。

表3预防化疗所致恶心呕吐概要[1-2]

静脉化疗

催吐风险

急性

延迟性

证据/推荐级别

高度

5-HT3RA+DXM+NK-1R劳拉西泮±

H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂a

DXM+NK-1RA±

劳拉西泮±

1

中度

5-HT3RA+DXM±

NK-1

RAb±

2A

低度

（呕吐发生率10%-30%）

DXM；

甲氧氯普胺；

丙氯拉嗪±

无常规预防

轻微

10%）

口服化疗

高度—中度

5-HT3RA±

低度—轻微

5-HT3RA：

5-HT3受体拮抗剂；

DXM：

地塞米松；

NK-1RA：

NK-1受体拮抗剂；

a：

H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂选择性用于胃部疾病的患者；

b：

NK-1受体拮抗剂仅选择性用于中度催吐风险的部分患者，例如卡铂≥250mg/m2、环磷酰胺≥600-1000mg/m2、阿霉素≥50mg/m2。

表4证据及推荐等级[1]

等级

描述

级别1

基于高水平证据，专家组有统一的共识

级别2A

基于低水平证据（包括临床经验），专家组有统一的共识

级别2B

基于低水平证据（包括临床经验），专家组无统一的共识（但无重大分歧）

级别3

基于任何水平证据但专家组存在较大分歧

2．6抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防

（1）高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：

推荐在化疗前采用三药方案，包括单剂量5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NIA-1受体拮抗剂。

三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别，对于其他的高催吐方案均为2A级别。

（2）中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：

推荐第1天采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，第2和第3天继续使用地塞米松。

对于卡铂≥300mg/m2、环磷酰胺≥600～1000mg/m2和阿霉素≥50mg/m2所致恶心呕吐预防的