大病历书写标准模板Word格式.docx
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__________(精确到分,格式:
2016-02-2210:
30)
婚姻:
_____病历采写时间:
__________籍贯:
_____病史陈述者:
__________可靠程度:
_____联系电话:
__________
主诉:
20字左右,症状及持续时间。
现病史:
本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因,性质,阵发性或持续性,程度,与进食或体位的关系,是否影响活动,伴随症状等,采用何种措施,是否缓解等。
有意义的阴性体征,用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号),效果。
(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。
)做过何种检查及结果。
患者自发病以来,食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。
既往史:
平素身体健康状况较好,无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,(若既往患病则要表述出年限,高血压、糖尿病等应写明极值。
)无传染病史,否认结核接触史,无疫区、疫水接触史,无输血史,无外伤或手术史,预防接种史不详,无药物及食物过敏史。
系统回顾:
呼吸系统:
无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无胸闷、呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。
循环系统:
无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,无风湿热病史。
消化系统:
无腹痛、腹胀、反酸、嗳气,无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史,大便正常。
泌尿生殖系统:
无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿,尿潴留或尿失禁史。
无肾毒性药物应用史。
造血系统:
无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢:
无畏寒、多汗、烦渴,无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等,毛发分布均匀,第二性征无改变,性格及智力无改变。
神经精神系统:
无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛,无视力障碍、感觉及运动异常,无性格改变,无狂躁、抑郁及幻觉等。
肌肉骨骼系统:
无关节肿痛,无运动障碍,无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史:
出生地及居住地,无疫区疫水接触史,无特殊化学品及放射线接触史,吸烟史,饮酒史,冶游史。
月经史:
行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律,月经量(中),(轻)度痛经,是否影响日常活动。
婚姻史:
已/未婚,结婚年龄,配偶健康状况(死亡应注明死因)。
生育史:
育子女几人,子女健康状况。
家族史:
家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史,无家族遗传倾向性疾病。
体格检查T:
P:
R:
BP:
一般状况:
身高,体重,发育正常,营养良好,步入病室/平车入室,自主体位,表情自如,语言流利,无慢性病容/面容痛苦,神志清楚,步态正常/蹒跚,体型正常,查体合作。
皮肤黏膜:
皮肤弹性正常,皮温可,无皮疹,未见皮下出血,无蜘蛛痣、肝掌,无瘢痕,无溃疡,毛发正常。
淋巴结:
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官:
头颅:
大小正常,形状正常,无肿块,无压痛。
头发正常。
眼:
眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,上睑无下垂。
结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆,左3mm,右3mm。
对光反射正常。
耳:
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
鼻无畸形,无分泌物,鼻中隔无偏曲、无穿孔,鼻窦无压痛。
口:
口唇红润,无龋齿、义齿、残根,牙龈无肿胀,腮腺导管开口无溢脓,咽无红肿,扁桃体无肿大,舌居中,苔薄白,舌面无裂纹。
颈部:
颈部对称,活动自如,气管居中,甲状腺无肿大,平卧位时,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动明显,未闻及甲状腺血管杂音。
胸部:
胸廓对称,无畸形,肋间隙无增宽或变窄。
呼吸频率__次/分,节律匀齐。
胸壁无静脉曲张、皮下气肿。
肺:
视诊:
胸式呼吸正常存在,节律规整,肋间隙无膨隆或凹陷。
触诊:
呼吸动度左右一致,无胸膜摩擦感,双侧触觉语颤无明显增强或减弱。
叩诊:
肺部叩诊为清音,肺下界位于肩胛线第8肋间,肺下界移动度无异常。
听诊:
双肺呼吸音清晰,有/无干湿啰音,无胸膜摩擦音。
语音传导无异常。
心脏:
心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间,锁骨中线内/外__cm,范围__cm。
心尖搏动有力,未触及震颤,未触及心尖区抬举样搏动,未触及心包摩擦感。
心脏相对浊音界
右侧(cm)肋间左侧(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线距离__cm。
心音有力,心律整齐,心率__次/分,A2正常,P2正常,未闻及心音分裂,未闻及附加心音及心脏杂音。
未闻及心包摩擦音。
双侧桡动脉:
搏动良好,无奇脉,无交替脉。
周围血管征:
无毛细血管搏动,无枪击音、水冲脉,无动脉异常搏动。
腹部:
腹围__cm。
腹部平坦,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见疝或局部隆起。
腹壁柔软,无腹部压痛、反跳痛,未触及腹部肿块。
肝肋下未触及,胆囊无压痛,莫菲氏征阴性,脾肋下未触及。
麦氏点无压痛及反跳痛,输尿管点无压痛。
肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音,胃泡鼓音区正常存在。
肠鸣音__次/分,无振水音,未闻及血管杂音。
肛门直肠:
肛门直肠未检查。
外生殖器:
外生殖器未检查。
脊柱及四肢:
脊柱正常,活动自如,无压痛和叩击痛,四肢无异常形态,无杵状指、趾,无静脉曲张,无肌肉萎缩,下肢无水肿,足背动脉搏动无减弱,皮温正常,末梢感觉正常,双下肢未见色素沉着斑,关节活动自如,无红肿及压痛。
神经系统:
生理反射:
肱二头肌、肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。
病理反射:
巴氏征阴性,奥本汉姆征阴性,戈登征阴性,霍夫曼征阴性。
脑膜刺激征:
无颈强直,布氏征阴性,克氏征阴性。
专科检查(有则写没有则不写)
实验室及器械检查:
外院检查应写明时间和地点,如:
(2016-02-22,北京大学第三医院)血常规:
……
病历摘要
(300字左右)患者姓名,性别,年龄,主因“”入院。
现病史概括、特点,体格检查:
生命体征,双肺未闻及干湿啰音,心率__次/分,心律整齐,腹软无压痛,肝脾未触及,生理反射存在,病理反射阴性。
专科检查:
…实验室检查及辅助检查:
(写异常值)。
初步诊断:
(例如)
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、高血压3级(极高危)
3、2型糖尿病
医师签名:
___________/___________
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