基本公共卫生服务项目检查表最新Word文档格式.doc

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检查时间：

表1基本公共卫生服务项目检查情况反馈

被检查单位：

基本情况

1.高血压患者健康管理率=2.高血压患者规范管理率=

3.管理人群血压控制率=4.糖尿病患者健康管理率=

5.糖尿病患者规范管理率=6.管理人群血糖控制率=

存在问题

建议

检查人员（签名）：

时间：

陪检人员（签名）：

时间：

序号

档案编号

电子档

纸质档

漏项

错项

规范

不

失访原因

真实

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

小计

检查份数：

①：

②：

③：

④：

⑤：

表2高血压患者健康管理检查汇总表

填表说明：

1失访原因填写相应的选项：

①无人接听②外出③对档案情况记不清或不了解④空号或拒访⑤其他（需说明）；

2根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。

3其余在相应选项打“√”；

4视为失访的无需作真实性评价，要求抽查10份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过20份。

规范性抽查档案最多不超过10份。

表2高血压患者健康管理真实性检查表

检查方式：

①电话（）②入户（）

档案编号：

姓名：

性别：

①男（）②女（）

联系方式：

1、回答问题者与检查对象的关系：

①本人（）②家属（）③其他

2、您知道自己/检查对象患有什么慢性病吗？

①高血压（）②其他（）③不知道（）

3、您/检查对象上一年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？

①接受过（）（跳转到5）②没有，与记录相符（）（视为真实）

③没有，与记录不符（）（视为不真实）

4、没做体检的原因是（调查此题后结束问卷）

①没接到通知（）②没时间（）③没必要（）④其他

5、体检服务是免费的吗？

①是（）②不是（）（收费金额及原因：

）

6、您/检查对象一年内接受过医生的面对面随访管理吗？

①接受过（）②没有，与记录相符（）（结束问卷）③没有，与记录不符（）（结束问卷，视为不真实）

7、您/检查对象知道提供随访的医生吗？

①知道（）②不知道（）③随访医生不固定（）

8、与最近1次随访记录不符的服务

（可多选。

根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）

①随访方式（）②血压情况（）③生活方式和健康指导（）④用药情况（）

高血压患者健康管理档案是否真实：

①真实（）②不真实（）

检查人（签字）：

检查时间：

表4高血压患者健康管理规范性检查表

姓名：

1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整:

①是（）②否（）（视为不规范）

2上一年度健康体检记录:

①有（）②没有体检（）（最近一次体检的时间：

年月）（视为不规范，跳转至7）

3健康体检记录填写空项、漏项或错项的栏目：

（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。

）

①个人基本情况：

姓名（）、编号（）、性别（）、出生日期（）、身份证号码（）、工作单位（）、电话（）、常住类型（）、民族（）、血型（）、文化程度（）、职业（）、婚姻状况（）、医疗费支付方式（）、药物过敏史（）、既往史（）、家族史（）、遗传病史（）、残疾情况（）

②一般状况检、查脏器功能：

姓名（）、编号（）、体检日期（）、体温（）、脉率（）、呼吸频率（）、血压（）、身高（）、体重（）、腰围（）、口腔（）、视力（）、听力（）、运动功能（）

③查体：

皮肤（）、巩膜（）、淋巴结（）、肺（）、心脏（）、腹部（）、下肢水肿（）、足背动脉搏动（）

④生活行为方式：

锻炼频率（）、每次锻炼时间（）、锻炼方式（）、饮食习惯（）、吸烟状况（）、日吸烟量（）、开始吸烟年龄（）、饮酒频率（）、日饮酒量（）、开始饮酒年龄（）、饮酒种类（）、职业暴露情况（）

⑤健康状况及其疾病用药情况：

现存疾病（）、住院史（）、家庭病床史（）、用药史（）

4健康评价：

（出现②任何一种情况均为不规范，可多选）

①合理（）②不合理：

与症状不符（）；

与一般情况不符（）；

与查体不符（）；

与辅助检查不符（）；

未结合既往史评价（）；

无评价（）；

其他：

5健康指导及危险因素控制：

与健康评价矛盾（）；

未考虑生活环境（）；

未结合生活方式（）；

与主要健康问题不符（）；

无指导（）；

6检查规定时间段内记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均为不规范）

①每季度一次及以上（）②每季度不足一次（）③没有随访（）（结束问卷）

7最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目

①随访日期（）②随访方式（）③症状（）④体征：

血压（）、体重（）、体质指数（）、心率（）⑤生活方式指导：

烟量（）、酒量（）、运动（）、摄盐情况（）、心理调整（）、遵医行为（）⑥服药依从性（）、药物不良反应（）⑦此次随访分类（）⑧用药情况（）⑨下次随访日期（）⑩随访医生签名（）

8随访记录中，血压控制不满意的患者按国家规范的要求调整用药，或进行转诊建议（仅对有服药的管理者进行评价）

9血压情况：

半年内是否测量血压：

①是（）（血压值：

/mmHg）②否（）

备注：

注：

表中第3、7点内容，错项打“△”，空项、漏项打“○”，并在相应（）内填写，其余的在（）内打“√”。

高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范

检查时间：

表5糖尿病患者健康管理检查汇总表

表6糖尿病患者健康管理真实性检查表

①本人（）②家属（）③其他

①糖尿病（）②其他（）③不知道（）

①接受过（）（跳转到5）②没有，与记录相符（）（视为真实）

5、