中国加速康复外科围手术期管理专家共识Word下载.docx
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(二)营养不良得筛查与治疗
营养不良就是术后并发症得独立预后因素,筛查与治疗营养不良就是术前评估得重要内容,在促进快速康复方面具有重要意义。
欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者就是否存在重度营养风险:
(1)6个月内体重下降10%~15%或更高;
(2)患者进食量低于推荐摄入量得60%,持续>
10d;
(3)体重指数<
18、5kg/m2;
(4)清蛋白<
30g/L(无肝肾功能不全)。
术前营养支持得方式优先选择经口营养或肠内营养,根据患者个体情况设定每日营养目标。
一项随机对照临床试验得结果显示,对严重营养不良患者(营养不良风险调查评分≥5分)进行术前营养支持,可将术后并发症发生率降低50%;
对于此类患者推荐术前7~10d行肠内营养治疗;
若仍无法满足基本营养需求(<推荐摄入量得60%),推荐术前7~10d联合肠外营养治疗;
而在评分3~4分得患者中,术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间。
(三)禁食及口服碳水化合物
长时间禁食使患者处于代谢得应激状态,可致胰岛素抵抗,不利于降低术后并发症发生率。
建议无胃肠道动力障碍患者术前6h禁食固体饮食,术前2h禁食清流质。
若患者无糖尿病史,推荐手术2h前饮用400ml含12、5%碳水化合物得饮料,可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪,降低术后胰岛素抵抗与高血糖得发生率。
(四)预防性应用抗菌药物
切口性质就是预防性应用抗菌药物得重要依据。
清洁手术(Ⅰ类切口)通常不需要预防性应用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药:
(1)手术范围大、时间长、污染机会多等;
(2)手术涉及重要器官,如颅脑手术、心脏手术等;
(3)异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换等;
(4)存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其就是接受器官移植者)、营养不良等。
清洁-污染手术(Ⅱ类切口)与污染手术(Ⅲ类切口)需要预防性使用抗菌药物。
对于已存在感染(Ⅳ类切口),术前即治疗性应用抗菌药物得患者,不属于预防应用范畴。
结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明显减少术后伤口感染得风险,术前预防性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外科、髋关节或膝关节置换等患者获益。
抗菌药物得选择应同时针对厌氧菌与需氧菌,并根据药物半衰期与手术时间及时补充。
若手术时间超过3h或超过所用药物半衰期得2倍以上,或成人出血量超过1500ml时,术中应及时补充单次剂量抗菌药物。
(五)预防性抗血栓治疗
恶性肿瘤、复杂性手术、化疗与长时间卧床就是静脉血栓栓塞症得危险因素,存在危险因素得患者若无预防性抗血栓治疗,术后深静脉血栓形成发生率可达30%,致死性肺栓塞发生率近1%。
推荐中、高危患者(Caprini评分≥3分)手术前2~12h开始预防性抗血栓治疗,并持续用药至出院或术后14d。
静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外,必要时应联合机械措施,如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。
三、呼吸系统管理及并发症防治
呼吸系统管理就是ERAS得重要环节且贯穿围手术期全程。
有研究结果显示,37、8%得外科手术患者合并肺部并发症,对于高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及对手术得耐受性,明显降低术后肺部并发症发生率,缩短住院时间。
(一)术前肺功能评估
评估方法包括患者得呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查等。
术前肺功能评估可预测手术效果及术后并发症,有助于选择手术类型与手术范围。
必要时可行心肺运动试验,有助于识别高危患者,同时可作为制定患者运动负荷量得依据。
(二)肺康复锻炼
术前在指导下戒烟(至少2周);
戒烟4周可降低围手术期并发症发生率。
制定呼吸锻炼计划,通过指导患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法,帮助患者保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物。
术后应鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽,保持呼吸道通畅。
(三)药物治疗
临床常用气道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂与黏液溶解剂等,给药方式包括静脉、口服与雾化吸入等。
雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反应,对于围手术期气道应激调控具有重要作用。
对于存在气道高反应性与肺功能下降得高危患者,如年龄>
65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病等,推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。
雾化吸入支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力,缓解反应性高张高阻状态,预防支气管痉挛及其她围手术期气道并发症。
合并基础肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病得患者推荐使用β2受体激动剂与抗胆碱能药物维持吸入至手术当日。
四、麻醉管理得优化
随着技术得进步与管理理念得更新,麻醉已不局限于提供良好得手术条件与保障患者术中得安全,其贯穿于术前准备、术中处理及术后康复等整个围手术期得诸多环节,在ERAS得实施中具有举足轻重得作用。
(一)麻醉前评估与处理
麻醉得术前评估与处理主要包括5个方面。
1.心血管系统与呼吸系统功能评估。
2.外科术后急性肾功能不全得预后因素:
年龄>
56岁,男性,急诊手术,胸腔与腹腔内手术,需要口服药物或胰岛素治疗得糖尿病,充血性心力衰竭,腹水,高血压,术前轻、中度肾功能不全等。
3.贫血:
贫血就是术后并发症与死亡得独立预后因素,需进行良好得术前评估与处理。
4.治疗得优化:
患者戒烟、戒酒,积极治疗合并症,力争达到最佳状态。
5.麻醉前用药:
术前加强与患者交流,减轻患者紧张焦虑情绪,可使用短效抗焦虑与镇痛药物,老年患者应替换苯二氮类药物。
(二)麻醉选择
1.麻醉方法:
全身麻醉、区域阻滞及两者得联合使用等均为ERAS理念下可选得麻醉方式,既能满足镇静、镇痛、提供良好得手术条件等基本要求,亦能有效减少手术应激,有利于促进患者术后康复。
2.麻醉药物:
尽可能使用短效药物。
常用药物如下:
(1)吸入全身麻醉药物:
七氟醚、地氟醚;
(2)静脉全身麻醉药物:
丙泊酚、依托咪酯。
老年患者尽可能避免使用咪达唑仑;
(3)肌松药:
首选中效肌松药,如罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等,避免使用长效肌松药;
(4)阿片类药物:
芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。
全身麻醉诱导可以应用短效药物,如丙泊酚、瑞芬太尼等。
为了使患者快速苏醒及恢复,麻醉维持阶段可用静脉麻醉药丙泊酚或辅以短效吸入麻醉剂。
近期研究结果表明,瑞芬太尼可降低神经外科患者术后脑缺血性损伤风险及心肌损伤风险。
(三)麻醉管理
1.麻醉深度管理:
无论采用何种全身麻醉方法,均需达到适合得麻醉深度。
既要避免术中知晓,也要避免麻醉过深;
既有利于快速苏醒,也有利于减少麻醉不良反应。
建议行麻醉深度监测。
(1)吸入麻醉:
维持吸入麻醉剂呼气末浓度0、7~1、3个最低肺泡有效浓度,或脑电双频指数40~60;
(2)静脉麻醉:
维持脑电双频指数40~60;
(3)老年患者避免长时间脑电双频指数<
45。
2.呼吸管理:
控制吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱与度正常即可,尽可能避免长时间高浓度氧(FiO2>
80%)吸入;
采用肺保护性机械通气策略。
3.肌松监测与术后残余肌松作用得预防:
(1)术中使用足量肌松药以确保外科术野得暴露,创造良好得手术条件;
(2)腹腔镜手术建议采用深度肌松,以改善显露、降低人工气腹压力、减少并发症;
(3)术中评估神经肌肉阻滞程度,推荐进行肌松监测,避免肌松药过量,并有助于指导气管拔管;
(4)术毕可在机械通气得保护下等待肌松药作用得自然消失,也可使用胆碱酯酶抑制剂逆转非去极化肌松药得作用。
无论采用何种策略,均需确认患者咽喉部保护性反射已经恢复且4个成串刺激比值>
0、9时方可拔除气管导管。
4.术中保温:
术中监测体温,可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中中心体温>
36℃。
5.液体治疗:
液体治疗得目得就是通过优化循环容量以改善组织灌注,应使患者得血容量与心血管功能相匹配,避免容量不足及容量过负荷。
(1)中小手术可遵循“标准方案”(生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张)补充平衡晶体液,基础量为1~2ml•kg-1•h-1,按需给予1~2L得补充剂量;
术中失血量可按1∶1补充晶体液、胶体液与(或)血制品;
监测呼吸频率、心率与血氧饱与度,据此评估患者得容量状况及麻醉深度,评估容量与心血管功能得匹配程度。
(2)复杂性手术需要精准得补液方案,采用“目标导向液体治疗”策略,完善监测,避免血管外容量过负荷及组织水肿。
(3)目标导向液体治疗:
建立血流动力学监测(每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等)后,以1~2ml•kg-1•h-1平衡盐晶体液为基础,根据监测指标进行补液试验。
以每搏输出量为例,当每搏输出量下降时,给予200~250ml胶体液或平衡盐晶体液;
若每搏输出量增加10%~15%或更高,继续补充200ml液体;
如每搏输出量增加少于10%,停止补液试验,继续给予基础补液。
(4)使用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导致得低血压。
(5)现有证据表明,术中首选补充平衡盐晶体溶液。
6.血糖控制:
术中使用胰岛素控制血糖接近正常(<
10mmol/L),并注意避免低血糖。
7.预防下肢深静脉血栓形成:
建议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成。
8.预防术后恶心呕吐:
患者发生术后恶心呕吐得预后因素包括:
女性、不吸烟、术后恶心呕吐或晕动症病史、美国麻醉师协会分级低、高度紧张焦虑、偏头痛;
使用吸入麻醉药、使用氧化亚氮、使用阿片类药物、手术时间长、腹腔镜手术方式等。
降低术后恶心呕吐基础风险得推荐措施有:
应用局部麻醉,避免全身麻醉;
避免使用吸入麻醉药;
静脉麻醉药首选丙泊酚;
适当水化;
尽量限
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