36风湿病科尪痹类风湿关节炎中医诊疗方案版Word文件下载.docx
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-2~10大关节(1分)
-1~3小关节(有或没有大关节)(2分)
-4~10小关节(有或没有大关节)(3分)
-超过10个关节(至少一个小关节)(5分)
B:
血清学(至少需要1项结果)
-RF和CCP(抗环瓜氨酸肽抗体)阴性(0分)
-RF和CCP,至少有一项是低滴度阳性(2分)
-RF和CCP,至少有一项高滴度阳性(3分)
C:
急性期反应物(至少需要1项结果)
般保持水温在42度左右,泡洗时间15~30分钟。
(5)中药离子导入技术:
根据病情特点,选用川乌、草乌、桂枝、细辛等具有温经散寒,祛湿通络作用中药,煎煮成200ml每袋,每次使用1袋,通过专门的离子导入设备,将药物通过低中频电流导入肿痛关节,使用导入的药物温度控制在37度左右,避免水温太高或电流过大,从而引起皮肤烫伤或者引起患者不适。
2.湿热痹阻证
治法:
清热除湿,活血通络
(1)推荐方药:
宣痹汤合三妙散加减。
生薏仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤等,血虚合并湿热痹阻者可选用当归拈痛汤加减。
或选用具有同等功效的中成药(包括中药注射剂)。
(2)中药泡洗:
选用清热除湿,活血通络中药进行泡洗治疗。
(3)中药离子导入技术:
根据病情特点,选用土茯苓、苦参、芒硝、黄柏等具有清热除湿,活血通络作用的中药进行离子导入。
(4)中药外敷疗法:
根据病情选用清热除湿,活血通络之品进行外敷治疗。
操作:
温水调成糊状,外敷肿痛关节局部,厚度0.8~1cm,外敷时间30分钟后洗净,避免皮肤过敏反应。
(5)饮食疗法:
宜食用宜进食清热除湿,活血通络的食品,如薏苡仁、红豆、黄瓜、苦瓜、冬瓜、丝瓜、绿豆芽、绿豆等。
食疗方:
丝瓜绿豆汤、冬瓜薏苡汤。
湿热痹阻证患者应避免食用羊肉及辛辣之物。
3.痰瘀痹阻证
活血行瘀,化痰通络
小活络丹合身痛逐瘀汤加减。
炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎等。
选用活血行瘀,化痰通络中药进行泡洗治疗。
根据病情特点,选用皂刺、夏枯草、乳香、没药等具有活血行瘀,化痰通络作用的中药进行离子导入治疗。
(4)穴位贴敷:
可根据病情选用活血行瘀,化痰通络药物,贴敷于关节局部,并用胶布固定,一般贴敷6h取下,注意预防皮肤过敏反应。
4.肝肾不足证
补益肝肾,蠲痹通络
独活寄生汤加减。
独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草等。
若伴有气血两虚者,亦可选用八珍汤合蠲痹汤加减。
常选用当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香等药。
根据病情选用补益肝肾,蠲痹通络中药进行泡洗治疗。
(3)中药离子导入:
根据病情特点,选用补益肝肾、蠲痹通络药物或随证加减。
(4)饮食疗法:
宜食补益肝肾的食品。
如甲鱼、山药、枸杞子、芝麻、黑豆等。
山药芝麻糊、枸杞鸭汤等。
若伴有气血亏虚者,宜食补益气血的食品,如大枣、薏苡仁、山药、阿胶、鸡肉、牛肉、乌骨鸡、黑芝麻等。
大枣山药粥、乌鸡汤。
气血运行不畅,瘀血阻络是本病的重要病理环节,贯穿疾病始终,故RA之不同证型,不同病理阶段,均应配合活血化瘀之品。
此外,可根据患者病情辨证选用中药注射剂进行治疗。
(二)其他中医特色疗法
以下中医疗法技术适用于所有证候。
1.贴敷疗法:
根据天人相应及中医的整体理念,选用特定穴位,进行三伏贴、三九贴或春秋分贴敷。
常用药物:
白芥子、荜拨等作为基本处方,粉碎研末后加姜汁调匀做在专用贴敷膜上。
取穴:
肝、脾、肾、命门等穴位。
患者取坐位,穴位局部常规消毒后,取药贴于相应穴位,一般贴敷4~6h可取下,注意关注皮肤反应,出现皮肤过敏者需及时取下,必要时请皮肤科专科大夫协助处理。
2.针灸治疗:
对于关节疼痛者,可辨证选用针灸治疗。
主穴:
行痹:
合谷、血海、外关;
痛痹:
合谷,足三里、曲池;
着痹:
足三里、阴陵泉、丰隆;
热痹:
大椎、曲池。
根据病机,可在主穴基础上根据疼痛部位进行选穴。
针刺方法:
寒湿偏重者,以针为主,针灸并用。
热邪偏盛者,则应浅刺、疾刺或刺络放血。
久病肝肾亏虚者,使用补法。
3.针刀疗法:
对于关节局部有压痛,或有触及结节者,根据病情选用针刀疗法治疗,以减轻疼痛,改善关节功能。
常规无菌消毒操作,根据受累关节,选用合适的压痛点或结节处,进行经筋的松解,起到活血化瘀,通络止痛的效果。
治疗后可适量活动,改善关节的功能。
4.康复训练:
(1)关节康复训练:
有关节功能障碍者,操作时主要根据对受累关节的功能测试结果及影响活动的因素确定,常选用持续被动运动(CPM)模式和等张模式。
患者每天至少锻炼30分钟,注意应在四肢关节在不引起疼痛的范围内,每天至少1次,1周可休息1~2天。
(2)骨质疏松康复训练:
伴发骨质疏松症患者,可使用骨质疏松治疗康复系统进行治疗。
(三)西医治疗
西医治疗可参照中华医学会风湿病分会类风湿关节炎诊治指南,根据病情选用改善病情抗风湿药物(DMARDs)、非甾体抗炎药(NSAIDs)、激素等进行治疗。
若出现关节腔积液者,可根据病情选用复方倍他米松行关节腔注射;
如膝关节中-重度滑膜炎合并积液,内科保守治疗效果不佳者,可选择超微创针刀镜手术;
RA晚期关节严重畸形者,可行关节置换术治疗。
(四)护理调摄要点
1.饮食起居调摄
忌食肥甘厚味及辛辣之品,禁饮酒;
避风寒、慎劳累。
2.情志调理:
重视情志护理,避免情志刺激;
帮助患者保持心情愉快,增强战胜疾病的信心。
3.护理:
(1)活动期关节护理:
病情活动期应注意休息,减少活动量,尽量将病变关节固定于功能位,如膝关节应尽量伸直,肘关节应尽量屈曲等。
(2)缓解期关节功能锻炼护理:
病情稳定时应及时注意关节功能锻炼,如慢步、游泳锻炼全身关节功能;
捏核桃或握力器,锻炼手指关节功能;
双手握转环旋转,锻炼腕关节功能;
脚踏自行车,锻炼膝关节;
滚圆木,踏空缝纫机,锻炼踝关节等。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.中医证候疗效评价标准
参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。
临床缓解:
中医临床症状基本缓解,症状积分减少≥70%。
显效:
中医临床症状明显改善,症状积分减少≥50%。
有效:
中医临床症状好转,症状积分减少≥20%。
无效:
中医临床症状无改善,甚或加重,症状积分减少不足20%。
2.西医疗效判断标准
(1)疾病活动度评价:
参照http:
//www.das-score.nl/das28/en/网站国际DAS(diseaseactivityscoreforrheumatoidarthritis)28(CRP)评分拟定。
(2)参照http:
//www.4s-AssessmentQuestionnaire,HAQ)拟定;
3.生活质量评价:
以病人HAQ指数进行评分。
(二)评价方法
1.中医证候评价:
按照中医证候积分量表进行积分评价。
(1)症状/体征分级标准:
关节疼痛
0分:
关节不疼或疼痛消失
2分:
疼痛轻,尚能忍受,或仅劳累或天气变化时疼痛,基本不影响工作
4分:
疼痛较重,工作和休息均受到影响
6分:
疼痛严重,难以忍受,严重影响休息和工作,需配合使用止痛药物
关节肿胀
关节无肿胀或肿胀消失
关节轻度肿胀,皮肤纹理变浅,关节的骨标志仍明显
关节中度肿胀,关节肿胀明显,皮肤纹理基本消失,骨标志不明显
关节重度肿胀,关节肿胀甚,皮肤紧,骨标志消失
关节压痛
关节无压痛或压痛消失
1分:
轻度压痛,患者称有痛
中度压痛,患者尚能忍受,皱眉不适等
3分:
重度压痛,痛不可触、压挤关节时患者很痛,将手或肢体抽回
关节屈伸
不利
关节活动正常
关节活动轻度受限,关节活动范围减少<
1/3
关节活动明显受限,关节活动范围减少≥1/3
关节活动严重受限,关节活动范围减少≥1/2,甚或僵直
晨僵
无
晨僵<
1h
晨僵≥1h、<
2h
晨僵≥2h
2.西医疗效评价:
参照西医疗效评价标准,以疼痛VAS评分、DAS28变化进行评价。
(1)视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)评价关节疼痛
采用100mm的视觉模拟评分,0mm表示无疼痛,100mm表示极度疼痛。
轻度疼痛记录为1~30mm,中度疼痛记录为31-60mm,重度疼痛记录为61~100mm。
0102030405060708090100
(2)疾病活动度评价方法:
参照国际DAS(diseaseactivityscoreforrheumatoidarthritis)28(CRP)评分评价疾病活动度。
需要:
关节压痛数(0-28个)
关节肿胀数(0-28个)
CRP(mg/L)
VAS患者总体健康评价(mm)
详细记录上述指标,根据以下公式计算DAS28(CRP)分数。
DAS28-4(crp)=0.56*sqrt(TJC28)+0.28*sqrt(SJC28)+0.36*ln(CRP+1)+0.014*GH+0.96
备注:
TJC28:
压痛关节数;
SJC28:
肿胀关节数;
CRP:
C反应蛋白;
GH:
采用100mm视觉模拟评分的总体健康评价。
健康评价调查表(HealthAssessmentQuestionnaire,HAQ)评价;
在过去的一周内您进行下述活动
无困难
0
稍有困难
1
很困难
2
不能进行
3
穿衣和梳洗
1能自己穿衣吗?
包括系鞋带/纽扣?
2能自己梳头吗?
起身
3能从无扶手的椅子中直接站起来吗?
4能自己上床/下床吗?
饮食
5能拿筷子吗?
6能将装满水的杯子送到嘴边吗?
7能开启未启封的易拉罐吗?
行走
8能出门在平
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