药房申请医保刷卡申请资料Word格式文档下载.docx
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___人:
申请类别1□医疗机构2■零售药店申请服务1□住院服务2□门诊服务3■零售购药服务基本条件1、已取得的证照:
营业执照、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书。
2、单位职工总数2人(与工资发放表相符)。
注册到本单位专业技术人员2人,其中初级职称2人,中级职称/人,高级职称/人。
住院床位/张,3、参加社会保险1人。
其中职工医保1人,生育保险/人,工伤保险1人,失业保险1人,养老保险1人。
4、房屋___80平方米(医疗机构填写建筑___:
药店填写营业___)。
5、开始正常营业时间:
2018年3月1日6、房屋可使用期限___年。
法定代表签字:
单位签章:
年月日
玉湖堂药房市本级医疗保险协议零售药店服务承诺诺市医疗保险处:
本药房申请医疗保险协议药店到卡业务,在获得批准后,郑重承诺:
依法经营,合法经营,不违纪违法,自觉遵守医疗保险各项政策规定,认真接待每位医保消费者,不厚此薄彼,一视同仁,热情服务,规范操作。
承诺对医保人员设置修改___,查询余额和___医保政策、服务,承诺遵守国家物价政策,承诺对待医保顾客和非医保顾客一视同仁,同售同价,承诺严禁虚___票与电脑小票,医保卡套现,承诺所售药品质量好,安全有效,保证无假劣药。
认真履行医保协议,接受市医保处的检查监督。
如若违反,愿意接受贵处的相关处罚。
药店名称:
玉湖堂药房(公章)承诺负责人签名:
2018年3月26日
玉湖堂药房员工花名册序号姓名性别出生年月岗位学历所学专业毕业院校是否为执业药师技术职称备注1女1980.2企业负责人质量负责人专科中医学中医药大学是执业药师2男1969.9驻店药师高中/县六中否药师医保___人注:
1、填报本表时,请将执业药师注册证明或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后;
2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。
申请医保___的报告市鼎城区医疗保险管理处:
玉湖堂药房于2018年9月28日工商注册成立,市工商行政管理局批准,统一社会信用代码:
9143070RQ6M。
2018年3月1日经市食品药品监督管理局核准(药品经营许可证号:
湘1184)。
法人代表:
,个人独资企业,主要经营药品有:
处方药、非处方药、中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品。
营业___为80平方米,药房注册地址位于省市区南坪街道办事处玉湖社区桃花路(玉湖国际___6-101号)门面,常年经营品种约3000余品种,已通过市食品药品监督管理局药品经营质量管理规范GSP认证,证号18。
企业规模定位为小型药品零售企业,药店现有员工2名,其中大、中专以上学历有2人,占总人100%,医药学专业技术人员2人,占总人数的100%。
药房开户银行:
,帐号:
。
为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务提供便利,保证基本医疗保险用药的品种质量,引入竞争机制,合理控制药品服务成本,我药房一定遵守《___药品管理法》及有关法规,并健全和完善药品质量保证制度,能确保供药安全、有效和服务质量;
严格执行国家物价部门规定的药品___政策。
具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力;
能保证营业时间内至少有1名药师在
岗,营业人员以经药品监督管理部门培训合格;
严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定,规范的内部管理制度,配备必要的管理人员和设备,不销售“卫食证字”商品、日用品、化妆品、食品等,并接受社会监督。
我药房一贯坚持服务社区、服务大众的经营理念,为更好的服务于百姓问病买药,现申请开办医保___协议零售药店,一定搞好药店服务质量的同时,严格按照医保___协议零售药店管理要求,更加___优价,服务于广大社区百姓。
现特向贵处申请医疗保险___的请求。
望批准为盼!
玉湖堂药房2018年3月26日
无违法违规经营药品记录证明注:
本申请证明表用于医保协议存档,有企业申请,药品流通管理部门确认无药品经营无违法违规行为方可盖章。
企业名称玉湖堂药房注册地址省市区南坪街道办事处玉湖社区桃花路(玉湖国际___6-101号)许可证号湘1184GSP证号书18经营范围处方药、非处方药中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品经营该场所___80平方米企业负责人质量负责人___人______企业无违法违规经营药品情况本企业自2018年3月1日至今期间,无违法违规经营药品被食品药品监督管理部门处理情形,特此声明。
负责人:
2018年3月26日(公章)药品流通监管部门___意见经办人:
年月日(公章)
玉湖堂药房设施设备目录01设施设备名称数量使用场所用途02西药柜台10组营业厅陈列药品03空调3台营业厅调节温湿度04电脑3台营业厅销售05灭蝇灯1个营业厅防蝇虫06灭火器2个营业厅防火07粘鼠板1个营业厅防鼠08温湿度计3个营业厅调控温湿度09阴凉柜1台营业厅放置药品
定点药店医疗保险制度目录1.定点药店医疗保险管理制度(医保工作岗位职责管理制度)2.药学服务管理制度(医保服务管理制度)3.医保退费管理制度4.药师职责管理制度5.药品购进销售管理制度6.药品储存管理制度7.医保处方管理制度8.药品___管理制度9.财务管理制度10.医保___管理制度11.质量信息及计算机管理制度
一、定点药店医疗保险管理制度ZD-01-2018起草人:
批准人:
执行日期:
起草日期:
批准日期:
版本号:
1、目的:
为进一步规范和加强本企业医保定点零售药店基础业务工作,严格遵守医疗保险各项规定制度,杜绝一切医保违规行为的发生,特制定药店医保工作岗位相关人员职责制度。
2、适用范围:
适用于本企业医保定点业务3、职责:
药店医保岗位相关人员4、内容:
4.1医保___小组的职责:
4.1.1建立健全由医保管理负责人、店长、药师、物价收费员、计算机信息___等人员组成的管理网络小组及医保服务质量考核小组。
负责建立医保服务管理制度和医保业务质量考核体系。
4.1.2制定与医疗保险有关的管理措施和考核办法,建立健全药品管理制度和财务管理制度,建立药品电脑进销存管理系统,药品账目和财务账目健全、清楚,有专人负责医保药品的维护和管理。
4.2质量负责人职责:
对本企业药店的所有医保事务负责。
4.3药店店长为本门店医保责任人职责:
负责对本门店的药品安全、配药行为、处方药品管理、合理收费、___服务等方面进行监督管理。
4.3.1认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定,按时与社会保险基金管理中心签订医疗保险定点服务协议,严格按协议规定履行相应权利和服务。
4.3.2规范配药行为,认真核对医疗保险证、卡、病历,杜绝冒名配药;
严格执行急、慢性病配药___管理规定,不超量、违规配药。
4.3.3严格执行处方药和非处方药管理规定,处方药必须凭定点医疗机构执业医师开具的医保专用处方配药和销售,并经本门店执业药师或药师审核后签字确认方可配药和销售;
非处方药在执业药师或药师指导下配药和销售。
4.3.4企业应该加强管理、优化服务,以方便参保人员为出发点,尽量提供有适合用法的小包装药品,同时提供24小时配药销售服务。
4.3.5收费员持证上岗,规范电脑操作,按照接收、上传各类信息数据,保证医保费用结算及时准确。
4.3.6本企业定点药店遵守道德,不得以医疗保险定点药店名义进行___宣传;
不得以现金、礼券及商品等形式进行促销活动。
4.3.7严格遵守药品管理规定,不出售假冒、伪劣、过期、失效药品;
严格按医保规定操作,杜绝搭配药、以药冒药、以药冒物等违规行为。
4.3.8加强医疗保险政策宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,公布举报奖励办法和监督___,公示诚信服务承诺书;
正确及时处理参保病人的投诉,做好药学服务工作。
二、药学服务管理制度ZD-02-2018起草人:
为规范参保人员配购药品,提倡文明服务,特制定本制度。
适用于企业医保零售门店3、职责:
医保定点门店岗位相关人员4、内容:
4.1门店应加强管理,优化服务,做好基本用药目录缺药登记,以方便参保人员为出发点。
4.2门店按规定设置夜间售药窗口并有服务___,提供24小时售药服务。
4.3门店在显著位置悬挂医保定点零售药店标牌。
4.4营业员在岗时穿着整洁,统一着装,佩戴有照片、姓名、技术职称、工作岗位等内容的服务卡上岗。
微笑迎客、站立服务。
4.5营业场所应有明示执业药师在岗或不在岗的药监指示牌。
4.6营业时间内设置用药___台,药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议,并说明用药的注意事项。
4.7门店应在药品标价签上盖上医保“甲类”和“乙类”的标识,方便参保人员购药。
4.8店堂内所有商品实行明码标价,货真价实,让顾客明明白白消费。
4.9销售药品时应向顾客提供销售凭证,内容应该包括药品名称、生产厂商、数量、___、规格等。
4.10发药时核对姓名、药名、数量、讲清用法用量。
4.11参保人员___医保范围内的非处方药时,药师要做好用药指导和审核工作,推荐使用同效低价药品。
4.12建立医保配药记录登记本,登记配药日期、单位、顾客姓名、年龄、性别、配药明细、自付比例、___等。
4.13要讲究职业道德,介绍药品应对症下药,实事求是,不得以夸大、欺骗手段强买强卖,药品销售过程中,营业员应该如实介绍药品的性能、用途、用法、用量、禁忌症和注意事项等。
不得虚假夸大宣传和误导消费者
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