老年人入院评估精品文档Word格式.doc
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一、一般检查(□中打√标识)
1.生命体征
T:
℃;
P:
次/分;
R:
BP:
/mmHg;
体重:
kg
2.视力
良好□左:
模糊□左:
右:
右:
3.听力
正常□左:
减退□左:
严重减退□左:
右:
右:
右:
4.口腔
正常□溃疡□假膜□
5.伸舌
正常□左偏□右偏□
6.鼻唇沟
正常□左变浅□右变浅□
7.牙龈
正常□红肿□出血□溃疡□
8.牙
义齿□缺齿□
9.大便
正常□便秘□腹泻□失禁□
10.小便
尿频尿急□尿痛□尿中断□失禁□
11.全身营养状况
良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶病质□
12.皮肤、粘膜
正常□黄染□发绀□水肿□潮红□
13.肢体静脉检查:
14.压疮
无□有□部位:
大小:
×
cm深度:
cm
15.导管情况
无□胃管□气管□鼻导管□尿道管□
导管是否通畅通畅□不通畅□
16.肌力:
0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级
上肢左:
下肢左:
右:
二、一般评估
1.意识
清楚□模糊□嗜睡□烦躁□昏迷□
2.表情
正常□冷漠□痛苦□
3.记忆力
近期(良好□减退□)远期(良好□减退□)
4.辨别能力
能否辨别:
性别(能□否□)钱币(能□否□)子女(能□否□)
5.理解能力
完全理解□部分理解□无法理解□
6.表达能力
清晰表达□含糊表达□不能表达□
7.情绪状况
低落□正常□亢奋□焦虑与忧虑□抑郁□自杀意念□
8.行为症状
游荡□语言粗鲁□行为粗鲁□破坏性行为多疑□
9.睡眠
正常□入睡困难□
10.咀嚼能力
有□无□
11.吞咽能力
12.自主能力
全部自理□协助□偏瘫□全瘫□
13.活动能力
自行下床行走□坐椅子□卧床□自行翻身□辅助翻身□
14.来护理院前居住地址
家庭□老年公寓□护理院□医院□其他□
15.本次入院目的
医疗护理□出院后康复护理□临终关怀□
三、现病史(神经、呼吸、消化、心血管等)
四、过去史、家族史、手术史、药物过敏史(阳性记录)
五、各系统及主要脏器功状况(体格检查发现)
六、辅助检查
七、处理意见
暂不收治入院治疗□收治本院治疗□建议转送上级医院治疗□
八、收治本护理院后的治疗护理方案护理等级:
护理
评估小组:
组长
院领导:
年月日
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