冠心病分级诊疗服务技术方案Word文档格式.docx

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推进分级诊疗制度建设，为冠心病患者提供连续性诊疗服务，对于保障患者健康权益具有重要意义。

二、冠心病分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准

（一）目标。

充分发挥分级诊疗的作用，指导患者合理就医和规范遵嘱治疗，为患者提供连续性诊疗服务，使患者疾病得到有效控制和治疗，提高患者生活质量，降低疾病及其并发症的发病率及死亡率，减轻患者家庭和社会负担。

（二）路径（如下图）。

（三）双向转诊标准。

.上转至二级及以上医院的标准。

（）社区初诊或者社区管理的冠心病患者，出现以下情况之一，应及时上转至二级及以上医院救治：

①首次发生心绞痛；

②无典型胸痛发作，但心电图有动态异常改变；

③稳定性心绞痛患者出现心绞痛发作频率增加，胸痛加重，持续时间延长，硝酸甘油对胸痛缓解效果不好，活动耐量减低或伴发严重症状；

④反复心绞痛发作，心电图有或无段压低，但有明显心衰症状或合并严重心律失常；

⑤胸痛伴新出现的左、右束支传导阻滞；

⑥首次发现陈旧性心肌梗死；

新近发生或者可疑心力衰竭；

⑦急性冠脉综合征患者；

⑧不明原因的晕厥、血流动力学不稳定；

⑨出现其他严重合并症，如消化道出血、脑卒中等需要进一步检查者；

需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图、冠脉、冠状动脉造影等检查者。

对于病情较严重、风险较高的患者应当在维持生命体征稳定条件下，及时转诊至有冠心病急症救治能力的二级以上医院救治。

（）社区管理的冠心病患者，出现以下情况之一应当上转至二级及以上医院进一步治疗：

①抗血小板、抗凝药物需要调整；

②他汀类药物治疗达标困难或有不良反应，需调整药物；

③血糖及血压等重要危险因素不能控制；

④稳定期患者每半年至年转上级医院进行病情评估。

（）对具有中医药治疗需求的冠心病患者，出现以下情况之一应当转诊：

①基层医疗卫生机构不能进行冠心病中医辨证治疗或提供中药饮片、中成药等治疗措施。

②经中医辨证治疗周后，心绞痛发作未见明显改善。

.下转至基层医疗卫生机构的标准。

符合下列转诊条件的患者，可转至基层医疗卫生机构进行接续性治疗：

（）诊断明确，治疗方案确定，患者病情稳定，尚不需要介入治疗等；

（）已完成血运重建治疗（冠脉介入或搭桥手术），进入稳定康复期；

（）症状相对稳定，无明确冠心病直接相关症状。

（）经中医药治疗，病情稳定，已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。

三、冠心病患者的筛查、诊断与评估

（一）冠心病筛查。

.机会性筛查：

在各级医疗机构进行日常诊疗过程中检测发现心电图异常表现者；

健康体检、单位医务室等偶然发现心电图异常。

.重点人群筛查：

岁首诊行心电图检查。

冠心病易患人群，建议每半年检查心电图，必要时可行活动平板检查或冠状动脉检查。

（二）冠心病诊断与评估。

.病史采集。

（）病史：

发病年龄，主诉症状与伴随症状，药物使用情况及治疗反应。

重点询问有无活动时胸痛、胸闷或胸部不适；

有无静息发作胸痛、胸闷或胸部不适；

发作时间是否较前延长（是否≥分钟）；

发作时是否伴有大汗、恶心等情况；

近期活动耐量是否下降，发作频率是否增加；

是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠脉搭桥术病史。

冠心病引起的心绞痛的主要临床特点包括：

①诱发因素：

多于活动时发作，饱餐、遇冷空气、情绪激动及晨起更易发作。

②疼痛位置：

典型的心绞痛多位于胸部正中的胸骨后和（或）左胸（心前区），可向后背部、左肩、左臂、左手手指，及颈、咽、下颌放射，位置多固定。

部分病人表现为上腹部疼痛牙痛或者咽部紧缩感，此类症状应予以重视。

③疼痛性质：

心绞痛多为紧缩、压迫或烧灼感，也可表现为闷痛，伴有紧张和濒死的感觉，多伴出汗。

④持续时间：

多为分钟，一般小于分钟。

⑤缓解方式：

疼痛出现后逐渐加重，休息可缓解，如发作时服用硝酸甘油和速效救心丸等药物可缩短发作时间。

（）既往史：

了解有无心力衰竭、高血压病、糖尿病、脑血管病、外周血管病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病、甲状腺疾病等病史。

（）个人史：

生活方式（饮食、酒、烟等），体力活动，女性患者是否绝经，已婚女性注意询问避孕药使用情况。

（）家族史：

询问早发冠心病、猝死、高血压、糖尿病、脑卒中及其发病年龄等家族史。

（）社会心理因素：

了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。

.体格检查。

（）一般情况：

神志状况、面容，测量身高、体重、腰围等。

（）生命体征：

血压、心率、心律、心脏杂音等。

.检查检验。

根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目。

（）心电图：

主要评价段抬高或者下移；

（）实验室检查：

心肌酶，肌钙蛋白等；

（）超声多普勒心动图：

了解心脏大小、结构与功能；

（）运动平板或者运动核素检查；

（）冠状动脉；

（）冠状动脉造影。

.高危患者的识别。

冠心病患者出现以下任一情况，需紧急处置：

（）持续胸痛伴有大汗或者严重呼吸困难、不能平卧；

（）神情痛苦、烦躁不安，有濒死感或淡漠；

（）面色苍白、呼吸急促；

（）心率过快（≥次分）或过慢（≤次分）；

（）血压过高（≥）或过低（≤）；

（）心电图提示有个或个以上的导联段降低或抬高，或者新出现左束支传导阻滞及波。

.排除非心绞痛的胸痛。

非心绞痛的胸痛主要表现为：

短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时至几天的闷痛；

疼痛部位点状而非片状分布，可以用一、二个手指指出疼痛的位置；

疼痛多于劳累后而非劳累中出现；

与呼吸或者其他影响胸廓的运动有关；

可被其他因素转移，如交谈可使胸痛减轻；

含服硝酸甘油在分钟以后方能缓解或者不缓解等。

.冠心病分型。

可分为型，可单独出现或合并出现：

（）心绞痛：

由心肌缺血引起，主要以胸部不适为临床表现的临床综合症。

多在劳累时诱发，休息和舌下含服硝酸甘油可缓解。

（）急性心肌梗死：

在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

多是由于冠状动脉粥样斑块破裂、出血或血栓形成造成冠状动脉急性的完全或者次全闭塞所致。

（）无症状心肌缺血：

患者无临床症状，但心电图与既往比较有明显改变（如段明显下移或抬高），分钟后复查心电图多改善或恢复正常。

（）缺血性心肌病：

主要表现为心肌纤维化（或称硬化）。

心肌因长期血供不足而发生营养障碍和萎缩，心脏纤维组织增生。

临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。

（）冠心病猝死：

主要原因是冠状动脉主支突发闭塞（通常由冠状动脉固定狭窄基础上血栓形成引发，部分为冠状动脉痉挛引起），导致急性大面积心肌缺血和坏死，并可并发心脏电生理紊乱，出现严重心律失常（如心室纤颤）。

其次是急性心肌梗塞后心室壁变薄，导致心脏破裂。

.冠心病病情评估分类。

结合不同级别医疗机构特点，根据冠心病严重程度，分为稳定期和危重期冠心病患者。

（）稳定期冠心病患者。

主要包括稳定劳力型心绞痛和无症状心肌缺血患者。

①稳定劳力型心绞痛的分级。

采用加拿大心脏病学会劳力心绞痛分级标准，分为四级：

Ⅰ级：

一般日常活动，例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时。

Ⅱ级：

日常活动轻度受限。

心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后。

Ⅲ级：

日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时。

Ⅳ级：

轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛。

②无症状心肌缺血。

患者无临床症状，多在做动态心电图（）时发现；

心电图与既往比较有明显改变（如段明显下移或抬高），分钟后复查心电图多改善或恢复正常。

（）危重期冠心病患者。

主要包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和冠心病猝死患者。

①不稳定型心绞痛。

分为三个阶段：

Ⅰ：

新发生心绞痛或原有劳力性心绞痛加重，心电图表现为心绞痛发作时段下移≥，但持续时间<

分钟。

Ⅱ：

近月内反复出现心绞痛、静息状态下出现心绞痛、心肌梗死后仍有心绞痛发作，心电图表现为心绞痛发作时段下移≥，波倒置＞，或有病理性波，但持续时间<

Ⅲ：

小时内反复发作心绞痛，心电图伴一过性段改变（＞），新出现束支传导阻滞或出现持续室性心动过速，持续时间＞分钟。

不稳定心绞痛可分为种类型（表）。

表.不稳定型心绞痛的分型

类型

病程

可能出现的心电图改变

临床特征

其他临床特征

初发劳力型心绞痛

个月内新发

段压低或波的动态变化

心绞痛Ⅲ或Ⅳ级

还可伴有恶心、呕吐、出汗、呼吸困难等，特别是高龄患者表现常不典型

恶化劳力型心绞痛

个月之内

发作持续时间较长，心绞痛Ⅲ或Ⅳ级，含硝酸甘油缓解效果差

自发型心绞痛

休息时发作，个月内

变异型心绞痛

休息时发作

暂时段抬高

梗死后心绞痛

急性心肌梗死发病小时后至个月内

②急性心肌梗死。

.典型临床表现为突发、持续、严重心绞痛，疼痛较前发作时剧烈；

发作时间≥分钟；

含服硝酸甘油症状缓解不明显；

常伴大汗，濒死感；

可有心律失常、低血压、心力衰竭等表现。

.心电图表现：

急性段抬高型心肌梗死：

出现病理波、高尖波、段抬高、波双向或倒置，并有动态演变。

急性非段抬高型心肌梗死：

无病理性波、无段压低、无波倒置，也可有动态演变。

其它：

新发或疑似新发左束支传导阻滞。

.血清心肌酶学检查：

心肌酶升高。

③冠心病猝死。

在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉内血栓形成或者冠状动脉痉挛，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起短暂的严重心律失常（尤其是室颤），患者在发病小时内死亡。

.典型临床表现为突发严重胸痛，伴呼吸困难，数分钟之内出现意识丧失。

.心电图：

可表现为心室颤动、室性心动过速、房室传导阻滞、心电机械分离，甚至变为直线。

（三）冠心病的中医诊断与分型。

遵循中医药“四诊合参”的原则，采集患者的病史、症状与体征、舌脉诊等信息，综合评估患者病情，依据中华中医药学会年制定的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》“胸痹心痛”诊疗指南（），把握冠心病基本病机进行中医辨证。

冠心病的常见中医证型如下：

.痰阻心脉证：

胸闷重而心痛轻，伴有