护理部妇产科护理常规文档格式.docx
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产后出血护理常规
【概念】
胎儿娩出小时内阴道流血量超过者称为产后出血。
【临床特点】
产后出血的主要临床表现为阴道流血过多,继发失血性休克,贫血极易发生感染。
因其病因不同,临床表现有差异。
【医疗目标】
针对不同病因,提供不同的止血措施迅速有效地止血,同时补充血容量。
若出现休克,在止血的同时应积极治疗休克并控制感染。
【护理目标】
1、维持体液容量平衡。
2、预防感染等并发症发生。
3、复述有关疾病和自我护理的知识。
【护理问题】
、组织灌注量改变及大失血有关。
、有感染的危险及大失血后抵抗力降低有关。
、恐惧及大出血危及产妇生命有关。
、活动无耐力及产妇失血后贫血,产后体质虚弱有关。
【护理评估】
1、产后周内出现阴道持续或间断流血、低热、严重贫血和失血性休克症状。
2、血常规检查血色素和红细胞计数明显低于正常。
3、超检查子宫大小,宫颈有无残留及下段切口愈合情况。
【护理措施】
(一)重视预防
.妊娠期加强孕期保健,定期接受产前检查,及时识别并治疗高危妊娠,如妊高症、肝炎、贫血、巨大儿,羊水过多等,有产后出血史的孕妇应提前入院。
.分娩期临产后,护士继续为孕妇提供精神心理护理,维持孕妇的正常营养及水电平衡防止产程延长,避免孕妇衰竭状态,必要时给予镇静剂以保证产妇的休息。
第二产程注意科学接生,严格执行无菌技术,指导产妇正确运用腹压,适时适度作会阴侧切,胎儿娩出要缓慢,胎盘娩出后立即肌注或静点催产素,以加强子宫收缩,防止产后出血,必要时注射麦角新碱,进一步促进子宫收缩。
准确测量出血量,仔细检查胎盘、胎膜是否完整,软产道有无裂伤。
如有裂伤应逐层缝合。
.产后期产后小时内,产妇仍留在产房接受监护,因的产后出血发生在这一阶段。
严密观察产妇的生命体征,子宫收缩,阴道流血及会阴伤口情况。
若产后出血较多应及时查找原因以便及时处理,督促产妇及时排空膀胱以免影响子宫收缩致产后出血。
对可能发生产后出血的高危孕妇,分娩时注意保持静脉通道充分做好输血和急救的准备。
(二)协助医师执行止血措施,遇到发生产后大出血的情况,医护人员必须密切配合,统一指挥。
在确定原因的同时,争分夺秒进行抢救。
.子宫乏力性出血,应立即按摩子宫,同时注射宫缩剂以加强子宫收缩,腹部持续按摩子宫,清除宫腔积血。
如果按摩止血效果不理想时,及时配合医师子宫次全切术的书签准备。
.软产道裂伤,止血的有效措施是及时地修补缝合。
若为阴道血肿,补充血容量的同时,切开血肿,清除血块,缝合止血。
.胎盘因素,根据不同情况做出处理,如胎盘剥离不全、粘连,滞留均可徒手剥离取出,胎盘部分残留,徒手不能取净时,则用大号刮匙刮取残留组织,胎盘已经剥离而嵌顿若是膀胱充盈所致,应行导尿术后按摩子宫轻压宫底,促使胎盘娩出。
若是胎盘植入,则需做好剖腹切开子宫探查的术前准备。
.凝血功能障碍,若观察发现出血不凝,会阴伤口出血不止等,立即通知医生,同时抽血做凝血酶原、纤维蛋白原、试验等,急配血备用。
.做好失血性休克的防治措施,失血多甚至休克者,注意为其提供安全的环境,保持平卧吸氧,保暖,严密观察并详细记录患者的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量。
大量失血后观察产妇伤口情况及严格会阴护理。
观察子宫收缩情况,按医嘱给予抗生素预防感染。
(三)提供产妇及家属的心理支持,宣传并指导产褥期康复的技巧。
产后发生大出血后虽然得救,但因垂体缺血可能出现席汉氏综合征,面临体力差,生活自理有困难等问题。
面对上述情况,尽量给产妇及家属提供解释的机会,鼓励产妇说出内心的感受并参及出院计划的讨论。
针对产妇的具体情况,指导其如何加强营养,有效地纠正贫血,逐步增加活动量,以促进身体的康复。
出院后,指导产妇及家属注意继续观察子宫复旧及恶露情况,发现异常情况及时就诊。
护士要使产妇及家属明确产后检查时间、目的、意义,使产妇能按时接受检查,以核实产妇身心健康情况,解决哺乳中的问题,调整产后指导计划,部分产妇分娩小时后,及产褥期内发生子宫大出血,被称为晚期产后出血,多及产后—周内发生,也可迟至周甚至于周发病,应予以高度警惕,以免导致严重后果。
【健康教育】
.多食绿色蔬菜,富含高蛋白、高维生素、高热量的饮食。
.提供母乳喂养,让婴儿多吸吮乳头,以促进子宫收缩。
.注意阴道出血情况,如有应随时就诊。
.加强个人卫生,注意会阴部的卫生,防止感染。
【护理评价】
.产妇血压、血红蛋白正常,全身状况得以改善。
.出院时产妇体温正常,白细胞数正常,恶露正常,无感染征象。
.产妇疲劳感减轻,生活能自理。
前置胎盘护理常规
正常胎盘附着于子宫体的后壁,前壁或侧壁,若胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖于宫颈内口处,其位置低于先露部,称为前置胎盘。
(一)症状妊娠晚期或临产时,偶有发生在周左右,出现无诱因的反复性无痛性出血。
.完全性前置胎盘初次出血时间早,约在妊娠周左右。
.边缘性前置胎盘初次出血时间晚,多在—周或临产时,量较少。
.部分性前置胎盘初次出血时间介于两者之间。
(二)体征
.产妇反复大量出血会出现贫血,其程度及出血量成正比,出血严重者出现休克,胎儿发生缺氧、窘迫,以致死亡。
.抬头高浮,胎位异常。
.在耻骨联合上方可听到胎盘杂音。
.子宫大小及闭经月份一致。
处理原则止血、补血、纠正休克、贫血和预防感染。
(一)期待疗法:
适合于妊娠小于周,胎儿小于克,阴道出血不多,孕妇一般情况好,胎儿成活者。
(二)终止妊娠:
适合于大出血而休克或期待疗法中大出血或出血虽不多,但已接近足月或临产者。
剖宫产为主要手段,阴道分娩适合于边缘性前置胎盘,头位,产程进展顺利能在短时间内结束分娩者。
1、孕妇在接受治疗小时内,阴道出血量减少,血压稳定,血红蛋白不继续下降。
2、病人能接受治疗和护理,顺利通过分娩,母子平安。
3、病人出现异常能主动告诉医护人员,得到及时处理。
、恐惧及反复阴道出血,担心自身及胎儿安危有关。
、有感染的危险及反复出血,抵抗力低,伤口存在有关。
、自理能力缺陷及疾病需绝对卧床休息有关。
、胎儿有窒息的危险及大出血缺血缺氧有关。
、潜在并发症出血性休克。
1、个人的健康史,孕产史,孕产次及分娩情况,人流史,剖宫产史等。
2、本次怀孕情况,产前检查情况,是否出现无痛性、无诱因反复阴道出血现象。
3、有无失血性休克,贫血症状,胎方位、胎心音是否正常,出血及贫血是否成正比。
、做好心理护理。
、绝对卧床休息,注意保暖,给予卫生指导。
、禁止肛查及灌肠,阴道检查也应慎重,若必须做阴道检查,应备血、输液并做好分娩准备。
、定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,听胎心,观察宫缩及阴道出血情况并记录。
、配血,备皮做好手术准备。
、分娩回房应仔细观察阴道流血情况,每分钟按摩子宫一次,预防产后出血。
【健康教育】
、未分娩的孕妇应避免从事剧烈活动,多休息,定期产前检查,若出现阴道流血或胎儿异常应随诊。
、做好产后随访,定期来院检查。
、严格避孕,预防人工流产。
.接受期待疗法的孕妇胎龄接近(或达到)足月时终止妊娠。
.产妇产后未出现产后出血和感染。
胎盘早剥护理常规
妊娠周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿免娩出前部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥,是妊娠晚期的一种严重并发症。
(一)轻型以外出血为主,多见于分娩期,胎盘剥离面不超过胎盘的/,阴道流血量较多,色暗红,可伴有轻微腹痛或无明显腹痛,贫血不明显,子宫大小及妊娠月份相符,胎位、胎心清楚。
(二)重型以隐性出血为主,胎盘剥离面超过胎盘的/,有极大的胎盘后血肿,多见于重度妊高症。
主要症状为突然发生的持续性腹痛或腰酸、腰痛,积血越多疼痛越剧烈,严重时出现休克状态,可有或无阴道出血,贫血程度及出血不成正比,子宫比妊娠月份大,胎位、胎心不清楚,胎盘剥离面超过/以上,胎儿多因宫内窘迫而死亡,故胎心消失。
纠正休克,及时终止妊娠,严防并发症的发生。
1、病人休克症状得到改善。
2、母子健康状态良好。
3、病人在住院期间未发生产后出血、肾衰。
、疼痛及胎盘早剥后积血越来越多,血肿增大刺激及膨胀有关。
、焦虑及担心自身及胎儿安危等有关。
、有胎儿受伤的危险及胎盘功能障碍、胎盘剥离面积有关。
、有感染的危险及大出血、抵抗力低有关。
1、详细询问孕妇健康史、孕产史、本次妊娠产前检查的情况,此次患病的症状,尤其是阴道流血、腹痛等情况,既往有无高血压、肾脏疾病。
2、孕妇的生命体征、面色、体位,出血量、时间、是否凝固,腹痛的性质、部位,腹部体征,胎心、胎动情况。
3、根据检查判断母儿轻重程度。
、绝对卧床休息,严密监测血压、脉搏、呼吸,观察记录阴道出血量、色泽并记录。
、备血、吸氧,做好术前准备,准备母婴急救用物。
、轻型者应考虑从阴道分娩,做好人工破膜准备,破膜后用腹带包裹腹部,静点催产素,密切观察血压、宫高有无上升,观察宫缩和胎心音变化,做好手术及抢救工作准备。
、重型者立即静脉输液、输血,同时迅速做好手术及抢救准备,专人护理,监测生命体征,记录尿量。
、产后观察宫缩及阴道出血情况,并按摩子宫,预防产后出血。
、加强产前检查,积极预防和治疗妊高症。
、妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤。
.母亲分娩顺利,婴儿平安出生。
.病人未出现并发症。
妊娠合并糖尿病护理常规
妊娠合并糖尿病是指在原有糖尿病基础上合并妊娠,或妊娠前为隐性糖尿病,妊娠后发展为临床糖尿病者或妊娠期出现糖尿病种情况的孕妇。
(一)症状轻者“三多”症状不明显,重症多饮、多尿多食及体重明显减轻,皮肤瘙痒,合并感染可有皮肤化脓感染,霉菌性阴道炎。
腹部过大、羊水过多、巨大儿症状和胎儿发育异常。
(二)体征孕妇多肥胖,宫高、腹围测量大于孕龄、羊水过多,巨大儿体征。
在妊娠前、孕期、产时、产后都应考虑糖尿病所产生的特殊问题,以预防为主,降低母婴并发症及死亡率。
1、孕妇能掌握糖尿病治疗方案,严格控制饮食,配合治疗。
2、孕妇能顺利分娩健康新生儿。
3、孕产妇无感染,切口愈合良好。
、营养失调机体需要量及摄入量超过新陈代谢的需要量有关。
、焦虑及
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