精神病患者免费住院用表_精品文档Word文件下载.doc
- 文档编号:13234793
- 上传时间:2022-10-08
- 格式:DOC
- 页数:4
- 大小:78.50KB
精神病患者免费住院用表_精品文档Word文件下载.doc
《精神病患者免费住院用表_精品文档Word文件下载.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《精神病患者免费住院用表_精品文档Word文件下载.doc(4页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
邮政编码
疾病诊断
诊断机构
名称
监护人姓名
与患者
关系
电话
监护人家庭地址
邮编
家庭经
济状况
1、家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线
2、农村领取社会救济金□
3、家庭经济困难□
户口
类别
农业户口□
非农业户口
享受医疗
保险情况
1、享受城镇职工基本医疗□2、享受农村合作医疗□
3、享受医疗救助□4、享受其他医疗保险5、无医疗保险□
个人或
监护人
申请
由于朱元康的病情比较严重,威胁到了他人和社会的安全,而我的家庭经济非常困难,无力将其送医,特向有关部门申请医疗救助。
申请人:
费萍
2010年8月6日
居(村)
委会
意见
审核人:
公章
年月日
乡镇(街
道)残联
年月日
县(市、
区)
残联审批意见
注:
1、本表由申请人填写,申请人为患者本人或其法定监护人。
2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、
城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。
3、本表及有关证明复印件由县(市、区)残联存档。
年月日编号
残疾人事业专项彩票公益金
贫困精神病患者医疗救助项目住院通知单
医院(精神卫生中心):
经审核,患者(身份证:
)为中国残联专项彩票公益金贫困精神患者免费住院病人,请按照有关规定,予以接受住院治疗。
此通知单有效期为20年月日至20年月日。
贫困精神病患者医疗救助项目住院疗效评估表
患者姓名:
性别:
年龄:
编号:
疾病诊断:
居住地址:
联系电话:
住院起始时间:
年月日--年月日
项目
项目实施前
项目实施后
治疗情况
服药治疗情况
未服□偶尔□
间断□按时□
病情稳定情况
复发加重□
偶有波动□稳定□
患者康复情况
生活自理能力
丧失□差□
一般□正常□
与人相处能力
参与家庭生活能力
学习工作能力
社会交往能力
职业劳动能力
肇事肇祸情况
无□有□
是否关锁
是□否□
家庭影响
家庭经济负担
加重□无变化□
减轻□
家属对患者康
复的信心
丧失□有所丧失□
有所增强□增强□
总体评估
改善很多□稍有改善□没变化□有所下降□
建议
医生签名:
医院(章)
年月日
说明:
1、在“□”中划“√”;
2、本表由定点医院医生填写,并由定点医院统一保存,每年将受助的精神病患者评估结果上报县(市、区)残联。
贫困精神病患者免费住院登记表
填表单位(公章):
男□
电话
邮编
家庭经济状况
最低生活保障线□
2、农村领取社会救济金□
3、家庭经济困难□
户口
类别
非农业户口□
1、享受城镇职工基本医疗□2、享受农村合作医疗□
3、享受医疗救助□4、享受其他医疗保险□5、无医疗保险□
救助类型
国家彩票公益金项目救助□其他救助□(请注明)
救助时间
年月日
实际救
助金额
元
疗效
改善很多□稍有改善□没变化□有所下降□
填表人:
审核人:
填表日期:
填表说明:
本表由定点医院协助县(市、区)残联填写,1式2份,1份存档,1份汇总后膀逐级上报至省(自治区、直辖市)残联,省(自治区、直辖市)残联审核后,报中国残联信息中心。
4
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 精神病患者 免费 住院 精品 文档