神经外科病历书写要求_精品文档Word下载.doc
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如起立头晕,应查是否直立低血压;
发作性肢体麻刺,黑朦、昏倒或提示癫病,可让患者过度换气3分钟,观察有无症状及体征出现,上楼无力者应观察其登楼情况;
吞咽困难者可试给东西吃;
过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉,可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。
二、病史及体格检查
1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时的意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2.有可疑颅内压增高的患者,应询问头痛的性质,发作时间、部位及与休息的关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。
病史中有无高血压,屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3.对有抽搐的患者,应重点记载起病时的年龄,发作开始部位,每次抽搐发作的持续时间,是全身性还是局限性,是强直性还是阵挛性;
有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。
过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。
4.瘫痪患者,应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序,有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
5.患者有无感觉异常。
对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。
6.患者有无内分泌功能障碍,例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
三、检验及其他检查
1.检验 除常规进行血、尿、粪常规外,对重大手术病人应作出血,血凝时间测定,血小板计数,肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。
对怀疑有颅内感染病人,如无腰穿禁忌证,可行腰穿及脑脊液常规检查,包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。
颅内及椎管内占位病变病人,行脑脊液检查时,要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。
2.对有内分泌障碍的病人,应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查,如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
3.影像学检查
(1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人,应常规进行头颅X线平片检查,必要时加照特殊位置。
椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。
(2)根据病情选择脑血管造影、CT、CTA、磁共振检查或脑室造影等。
4.其他检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。
对疑有脑供血不足病人,可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。
5.对手术切除标本,应描述眼观所见,并送病理学检查。
囊肿、脓肿液体,应注意镜检原虫(阿米巴、弓形虫等)、包虫(棘球蚴)、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等,细胞学检查、蛋白定量。
为排除颅咽管瘤,需行胆固醇定量。
神经外科病历举例
入院病历
主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年,闭经2年。
现病史患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。
2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊不清,且有视物成双。
12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。
在宾阳县医院就诊,曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩,经服药(药名不详)、针炙、埋线等多种方法治疗,未见效果,视力继续减退。
1985年7月右眼失明,右眼球明显突出。
左眼视力无障碍。
嗅觉存在。
1987年足月生产一女儿婴,11岁时断乳,但两侧乳腺仍有泌乳现象,且闭经已2年,病后乏力、怕冷、性欲减退。
发病期间无发热、恶心、呕吐症状。
近期在上海×
×
中心医院就诊,经行右侧颈总动脉造影,发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变,经会诊后转来本院。
过去史平素体健,3岁时曾患过“麻疹”,否认其他传染病史及皮肤病史。
幼年接种牛痘,未接受其他预防接种。
系统回顾
五官器:
无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。
呼吸系:
无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系:
无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。
消化系:
无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。
血液史:
无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系:
无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系:
无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤、手术、中毒及药物过敏史:
无。
个人史 出生于广西宾阳县。
20岁中学毕业后,分配在广西宾阳纸板厂工作至今。
未到过外地无烟酒嗜好。
未吃过生鱼、生肉。
否认与动物密切接触史。
月经史经量中等,无痛经史,26岁结婚,1977年人工流产,次年31~32
生育史10月足月生产一女婴,健在。
未次月经1989年6月。
丈夫健康。
家族史父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在,否认有类似病史。
体格检查
一般情况 体温37℃,脉搏80/min,呼吸18/min,血压12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,,体重50kg。
发育正常,营养良好,自动体位。
表情忧郁,意识清楚,对答切题,体检合作。
皮肤色泽正常,弹性良好,无水肿、黄染、多汗,无皮诊、紫癜。
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅:
无畸形,无压痛、外伤疤痕。
头发黑,有光泽,分布均匀,无脱发。
眼部:
眉毛无脱落,脻毛无倒生,两眼睑无浮肿,睑结膜及球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明。
余详见神经系统检查。
耳部:
两侧耳部郭无畸形,外耳道无溢脓及出血,乳突部无压痛,听力粗测正常。
鼻部:
鼻翼无扇动,无鼻阻塞,无流涕,鼻中隔无偏曲,各鼻窦部无压痛。
口腔:
口唇无发绀及疱疹,无龋病、缺齿,齿龈无肿胀、出血及溢脓,舌苔黄,质红,稍干燥。
口腔粘膜无出血及渍疡。
咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。
颈部对称,颈静脉无怒张,颈部右侧稍饱满(3天前曾行右侧颈动造影)。
颈软,气管居中,甲状腺不肿大,未闻及血管杂音。
胸部胸廓外形正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常,肋弓角约90°
胸壁无肿块、无压痛及扩张血管,双乳对称下垂,挤压有乳汁溢出。
肺脏视诊:
呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧正常。
触诊:
语音震颤两侧盯等,无摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度约4cm。
听诊:
呼吸及语音传导双侧对称,无增强及减低现象,无摩擦音及干湿罗音。
心脏视诊:
未见心尖搏动,心前区无膨隆。
心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦
感。
左右心界正常,如右表:
锁骨中线距前正中线9.5cm。
心率80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦
音。
腹部 视诊:
腹壁对称、平坦,无静脉曲张、蠕动波,脐部下凹。
腹柔软,无压痛及跳痛。
未触及肿块、异常搏动及波动。
肝下缘在右缘下1cm
剑突下3cm,肝缘锐、软、表面光滑、无压痛,胆囊、脾及双肾均未触及。
肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,上下全长11cm。
肝、脾区均无叩击痛,腹部
无移动性浊音。
肠鸣音正常,4~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂
音。
外阴及肛门 外生殖器发育正常,阴毛不稀硫。
肛门处无外痔,肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛,四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。
肌张力与肌力正常,肌肉未见萎缩。
关节无红肿、畸形及运动障碍,甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。
神经系统检查
精神状况意识清楚,语言确切,理解力正常,记忆力减退,尤以远记忆为差,定向力、计算机无障碍。
无幻觉、妄想、猜疑、欣快,易激动。
表情忧郁。
无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。
颅神经
1.嗅神经双侧嗅觉正常,无减退、消失、异常或过敏现象。
2.视神经 右眼失明,左眼远视力0.8。
视野:
右眼因失明无法测定,左眼在正常范围。
眼底:
右眼视盘边缘模糊;
左侧视盘边界不清,生理凹陷消失、隆起,屈光度3D,动静脉比例1:
4。
3.动眼、滑车、展神经右上睑下垂,眼球明显外突、固定,处于外展位,露白0.2cm,上、下、内运动受限。
左眼眼球活动不受限。
右侧瞳孔0.45cm。
圆形,对光反应直接、间接均消失;
左侧瞳孔0.2cm,对光反应直接灵敏,间接消失。
4.三叉神经感觉:
面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。
运动:
颞肌及嚼肌无萎缩,咀嚼有力,张力时下颌无偏斜。
角膜反射:
右眼迟钝,左眼正常。
5.面神经两侧面部肌肉对称,无面偏侧萎缩及面肌痉挛,无口角下垂,鼻唇沟相称,提眉、皱眉、闭眼有力、对称,露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。
舌前2/3味觉存在。
6.听神经 耳蜗神经Rinne试验双侧气导>骨导,Weber试验居中,前庭功能正常。
7.舌咽、迷走神经 发音无嘶哑,无吞咽困难及饮水呛咳。
悬雍垂居中,腭弓两则对称,咽反射存在,发“啊”音时双侧抬腭运动好。
8.副神经胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩,转头、耸肩有力。
9.舌下神经伸舌居中,舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。
运动全身肌肉无萎缩、肥大,两侧肢体周围径相等,无不自主动脉。
肌张力正常,无增高、弛缓及关节过度屈伸;
四肢肌力均为V级。
共济运动:
指鼻试验,轮替试验均正常,闭目难立征无倾倒。
步态平稳,无异常。
感觉全身浅感觉:
痛、触、温度觉存在。
深感觉:
关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。
皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。
反射 浅反射:
腹壁反射左、右++,跖反射左、右++肛门反射++。
深反射:
肱二头肌、三头肌腱反射左、右++,无髋阵挛、踝阵挛。
病理反向:
Babinski征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征、Hoffmann征均阴性。
脑膜刺激征 颈软,Kernig征、Brudzinski征均阴性。
植物神经皮肤色泽正常,弹性良好,湿润,汗腺分泌、毛发分布,指趾甲均无异常,发汗试验、立毛反射均正常。
检验及其他检查
Hb110g/L,红细胞3.7×
1012/L,白细胞计数6×
109/L,中性65%,淋巴30%,嗜酸3%。
出血时间1min。
尿
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