卫生单位医疗及业务质量管理考评表医政处院感Word文档下载推荐.doc
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3、工作总结未反映问题扣1分,无整改措施扣1分,未体现持续性质量改进扣1分
医院感染监测管理
10
1、规范开展医院感染病例监测:
前瞻性监测100%、回顾性调查有原始记录、监测资料汇总、统计反馈。
2、规范开展抗生素使用监测:
抗生素使用率调查、围术期预防性使用抗菌药物调查。
3、规范开展消毒灭菌效果监测:
按省《实施<
医院感染管理办法>
细则》要求开展监测。
4、规范开展环境卫生学监测:
5、规范开展目标性监测:
按各级卫生行政部门要求开展泛耐药菌监测。
6、流行暴发监测:
按卫生部要求开展流暴监测,查过去3年医院感染聚集性感染记录
1、查现病历5份看医院感染调查表填写无表或缺漏项扣1分,无原始记录扣1分,未定期汇总统计扣1分。
2、未开展抗生素使用调查、围术期预防性使用抗菌药物调查各扣1分。
3、监测遗漏区域和项目各扣1分。
4、监测遗漏区域和项目各扣1分,发生流行暴发未适时开展监测扣1分
5、未制定泛耐药菌监测制度、职责,未开展泛耐药菌监测,未制定隔离预防措施各扣1分。
6、未记录过去3年医院感染聚集性感染事件、无调查、无报告与处置各扣1分。
培训教育管理
1、法律法规培训:
查卫生部六个新规范培训记录
2、专职人员培训:
有市级以上培训上岗证
3、兼职监控人员培训:
查医院感染监控技能培训内容及记录
4、进修实习人员培训:
查医院感染管理知识培训内容及记录
5、高危重点科室培训:
查重点部门医院感染管理专项培训内容及记录
6、各级各类医院工作人员医院感染知识培训:
有内容、有记录、有试卷并与签名相符。
1、未开展卫生部新颁规范宣传与培训扣1分。
2、未参加市级以上专职人员培训1人扣1分
3、未进行医院感染监测技能培训扣1分。
4、未开展医院感染岗前培训扣1分。
5、未开展重点部门医院感染管理专项知识培训扣1分。
6、未对各级各类医院工作人员进行医院感染知识培训扣1分,抽查签名与试卷不符扣1分。
医院感染控制质量监督检查
1、定期开展医院感染控制质量监督检查:
有临床、医技科室医院感染控制质量监督检查计划、内容和记录。
2、定期开展消毒药械有效证件监督检查:
有消毒药械索证检查记录。
3、采购部门消毒药械管理:
制定统一采购、规范登记、质量验收、保管等制度。
4、消毒药械保管规范:
库房阴凉干燥通风良好,货架距地面≥20㎝、距墙壁≥5㎝、距屋顶≥50㎝
5、使用科室管理:
使用科室规范消毒产品使用中、使用后的管理。
1、无医院感染控制质量监督检查计划扣1分,未制定检查内容扣1分,无现场检查记录扣1分。
2、医院感染管理科未按省《实施<
细则》要求开展消毒药械索证检查扣1分。
3、采购部门未制定消毒药械相关管理制度扣1分。
4、消毒药械保管不规范扣1分。
5、医院感染管理科未对消毒产品使用中/使用后监督管理扣1分。
无菌操作技术管理
15
1、治疗室/换药室布局合理:
三区明确,标志清楚,无菌物品专室或专柜存放。
2、碘酒、酒精密闭保存、每周更换2次、容器同时灭菌。
3、消毒物品/无菌物品一人一用一消毒/灭菌。
4、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用,启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。
5、一次性使用注射器不得重复使用。
6、耐高温高湿医疗器械尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。
7、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。
8、手术器械清洗状况:
现场抽查骨科包、妇产科包观察器械包的大小、外包装、标识、清洗状况、
包内卡是否符合要求。
1、布局不合理、三区不明确、无标识、无菌物品存放不规范1项扣1分。
2、未做到每周更换2次、容器未规范灭菌1项扣1分。
3、消毒物品/灭菌物品保存使用不规范1项扣1分。
4、超时使用抽出的药液/开启的静脉输入无菌液体/启封抽吸的瓶装各种溶媒1项扣1分。
5、一次性使用皮试/配药用注射器重复使用1项扣1分。
6、耐高温高湿医疗器械采用化学消毒剂浸泡灭
菌方法扣1分。
7、1项未按要求使用无菌水扣1分。
8、每项不合格扣1分。
手卫生管理
1、制定本医院手卫生管理制度
2、手卫生设施设备配备规范:
流动水(高危重点
科室非手触式水龙头)、液体肥皂、干手纸巾、快速手消毒。
3、医护人员掌握手卫生原则与手消毒原则:
提问
2名医护人员。
4、医护人员手卫生依从性:
暗访医护人员治疗/
护理病人后是否洗手或手消毒。
1、未制定手卫生管理制度扣1分
2、重点科室未配备非手触式水龙头扣1分、普
通科室未规范配备手卫生设施设备1项扣1分。
3、未掌握手卫生原则扣1分、未掌握手消毒
原则扣1分。
4、医护人员治疗/护理病人后不洗手或未及时手消毒扣1分。
重点科室医院感染管理
40
1、布局流程符合要求:
独立设置、布局合理、流程符合预防感染交叉传播。
2、环境卫生方法正确:
清洁水保洁,遇污染时及时消毒,拖把四分开、标记明确、悬挂晾干备用。
3、空气消毒设施符合要求:
紫外线循环风空气消毒器/层流洁净技术。
4、隔离规范:
每床使用面积及床间距符合《细则》要求。
5、内镜清洗操作规范:
清洗消毒人员防护用品、清洗操作规程、清洗消毒登记、灭菌剂使用及监测。
6、口腔诊疗器械清洗操作规范:
清洗消毒人员防护用品、清洗操作规程、麻醉药品开封后/抽出的药液保存时间不得超过24小时、灭菌锅型号及灭菌过程监测。
7、透析管理:
卫生行政部门批准的执业登记、血透操作规程、血液筛检、分区透析专人护理、护理不同患者更换手套、换手套前洗手或手消毒、透析液配制、两班透析之间环境清洁与消毒、透析机一人一用一消毒、透析用水监测、职业防护与职业暴露处理。
8、手术器械管理:
抽查骨科包、妇产科包观察器械包的大小、外包装、标识、清洗状况、包内卡是否符合要求。
9、新生儿病房管理:
功能用房符合要求(6室:
普通新生儿室、重症室、隔离室、治疗室、配奶室、沐浴室),新生儿沐浴用具(扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品)一人一用,连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、暖箱、蓝光箱每日清洁或消毒,哺乳用具一婴一用一消毒。
10、医院消毒效果监测:
医院感染病例监测、泛耐药菌监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测规范。
1、一项不符合要求扣1分。
2、一项不符合要求扣1分。
3、未按要求配备扣1分。
4、床位使用面积不够扣1分。
5、监测遗漏项目、遗漏区域各扣1分。
6、一项未做到扣1分。
7、一项未做到扣1分。
8、一项不符合要求扣1分。
9、一项不符合要求扣1分。
10、一项不符合要求扣1分。
医疗废物管理
1、组织管理:
组织、制度、预案健全,职责明确。
2、处置管理:
分类正确、收集规范、交接登记、暂存间符合要求、四联单妥善保存。
1、未建立组织扣1分、制度及预案不符合实际扣1分、职责不明确扣1分。
2010年市属医疗卫生单位综合目标考核内容(120急救中心医院感染管理100分)
工作人员
管理
1、职业防护管理:
工作人员衣帽整齐、每车配备个人防护用品及手卫生用品(一次性使用圆帽、外科口罩、全面型眼罩、乳胶手套、隔离衣、鞋套、快速手消毒剂)。
2、急救车保洁管理:
急救车每日清洁、定时通风、每接诊病人后1000mg/L含氯消毒剂湿擦湿抹车厢内部。
3、急救器材管理:
所有急救器材应在消毒/灭菌有效期内使用、一人一用一消毒/灭菌,清洁干燥环境保存,按消毒/灭菌日期依次放入柜内,超过有效期重新消毒/灭菌。
1、缺一项扣1分
2、清洁消毒不规范扣1分
3、一项不符合要求扣1分
消毒灭菌
30
1、一次性呼吸机管道一人一用,(重复使用应采取高水平消毒/低温灭菌)。
2、氧气管一人一用,氧气湿化瓶每人专用、瓶内使用灭菌蒸馏水、用后1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒、晾干、塑料袋密封保存备用,有效期7天,超过有效期重新消毒。
3、体温表一人一用一消毒,500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟清洗晾干备用。
4、血压计、听诊器每人使用后75%酒精擦拭消毒,袖带使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒,每周用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒、清洗、晾干、备用,被血液、体液污染时随时消毒清洗。
5、碘酒、酒精密闭存放每周更换2次,注明更换日期、有效期,容器每周灭菌2次。
6、开启的无菌物品包/槽/缸/罐保存时间不得超过24小时,使用后每日更换。
7、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用,启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。
现场抽查产科包观察器械包的大小、外包装、标识、清洗状况、包内卡是否符合要求。
1、一次性呼吸机管道重复使用扣1分,可重复使用呼吸机管道消毒方法不正确扣1分。
2、氧气管/氧气湿化瓶共用扣1分,未使用灭菌蒸馏水扣1分,用后消毒方法不正确1项扣1分。
3、消毒方法不正确1项扣1分。
4、消毒方法不正确1项扣1分。
5、皮肤消毒剂存放不正确扣1分,未注明更换日期、有效期/更换日期、有效期记录不规范扣1分,容器未按要求每周灭菌2次扣1分。
6、开启的无菌物品包/槽/缸/罐超时使用扣1分。
7、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体、启封抽吸的瓶装各种溶媒超时使用1项扣1分。
8、器械清洗不洁扣1分、未按要求包装扣1分、包外无标识扣1分、包内无卡/卡不符合要求扣1分。
1、制定手卫生管理制度
每车配备快速手消
毒剂、掌握使用方法。
2名工作人员
2、手消毒剂使用方法不规范扣1分
3、未掌握手卫生原则扣1分、未掌握手消毒原则扣1分。
监测管理
25
1、工作人员掌握消毒剂使用知识:
原液浓度、使用浓度
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