病历常见问题解析ppt课件优质PPT.ppt
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1周岁的,填写月龄,以分数形式表示。
分数的整数部分代表实足月龄,分母都是30,分子为不足1个月的天数。
新生儿出身体重、新生儿入院体重:
新生儿病历两者都要填写。
产科病历只填写“新生儿出生体重”。
精确到10克。
籍贯:
填写到县(区)。
身份证号:
除非未上户口的患儿或无名氏患者。
注意电话联系追踪提取。
一、填写要求,职业:
包括13种职业:
1.国家公务员、2.专业技术人员、3.职员、4.企业管理人员、5.工人、6.农民、7.学生、8.现役军人、9.自由职业者、10.个体经营者、11.无业人员、12.退(离)休人员、13.其他。
住院登记处下拉菜单选择。
联系人关系:
8种关系1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父、祖母或外祖父、外祖母,7.兄、弟、姐、妹,8.其他。
对于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并附加说明,如:
同事。
一、病案首页,户口地址:
按户口所在地填写。
农村的耍具体到“村”;
城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。
工作单位及地址:
具体到最小单位。
机关具体到科室,工厂具体到车间、班组。
门(急)诊诊断:
要与住院通知单上保持一致。
出院诊断:
要保持病案首页、出院记录和入院记录中的一致性。
“急性化脓性阑尾炎”、“急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎”。
一、病案首页,产科:
产科的主要诊断是指主要并发症或主要伴随疾病,如“妊娠高血压综合征”。
“宫内孕*周,第*胎,*位”一般都放在其它诊断里。
心内科:
“冠状动脉造影术后”?
“经皮冠状动脉支架术后?
病理诊断和病理号:
只填写本次住院期间获得的。
有多个病理诊断应都填上。
出院时未回报的,在结果回报后手写填入首页中。
一、病案首页,手术、操作名称:
同时有手术和操作?
先填手术后填操作。
地方不够用怎么办?
填满为止。
心血管造影、经皮冠状动脉支架术都属于操作。
手术级别栏:
只填手术的,操作不用填写,一、病案首页,0类切口:
指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如阴式子宫切除术、经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理,手术切口填0级。
愈合等级其他.指患者出院(死亡)时切口未达到拆线时间,愈合切口尚不明了的状态。
0类切口愈合等级按实际情况填写。
除介入诊断性、治疗性操作外,其它各种穿刺操作在切口愈合等级一栏中不填写内容,自动生成“-”术者:
多科室协作完成的手术,可以写两个人。
麻醉医师:
指专职麻醉师,手术医师自己局麻的,不用填写,自动生成“-”,一、病案首页,药物过敏:
包括既往和本次住院发现的,写具体药物名称。
需要强调的是,如果患者入院时明确告知对药物过敏,就不可以再行皮试或应用,否则违反原则。
颅脑损伤患者昏迷时间:
颅脑损伤+昏迷的患者需要填写。
按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。
病案质量、质控医师、质控护士、质控日期:
在无电子签名之前,应当是手工填写的。
一、病案首页,二、出院记录入院情况:
记住4要素:
主诉+查体+有价值的辅助检查+有价值的既往史。
不用粘贴一堆现病史。
入院诊断:
上级医师首次查房所确定的诊断,二级或三级医师。
非首次病程或入院记录上的初步诊断。
所以要求:
首次上级医师查房一定要记述上级医生做出的具体诊断为。
二、出院记录,诊疗经过常见问题:
没有层次,乱。
记住格式:
入院后根据*,*,*诊断为*病,再写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
有多个疾病时依次列出。
如果入院诊断和出院诊断不相符,要写诊疗经过及确定诊断的过程。
对经过住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经过和逐一排除的疾病,并说明诊断不清的理由。
二、出院记录,出院情况:
书写内容记住3要素:
出院时的一般情况+查体+对患者出院后有重要参考价值的辅助检查结果。
什么叫一般情况?
指精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等。
查体情况:
禁止写“查体未见异常”。
重点记录与本次住院疾病相关的内容。
二、出院记录,出院医嘱:
3要素:
注意事项+出院用药+随诊交代。
1、注意事项:
在饮食、休息、康复等方面需注意的事项。
2、出院用药包括药物具体名称、剂量、用法。
3、随诊交代包括多长时间随诊,随诊内容,复查的项目,如血常规、肝功、电解质等。
死亡记录:
1、死亡时间要注意与护理记录保持一致。
2、诊疗经过要重点记录病情演变和抢救经过。
3、死亡原因示例:
左乳癌晚期,两肺广泛转移,呼吸衰竭。
4、死亡诊断:
类同于出院诊断。
二、出院记录,二、入院记录重申:
同一患者、同一种病再次来同一家医疗机构住院治疗的,都必须写再次入院记录。
而且同一个病人在同一家医疗机构住院号都应该是同一个病案号。
再次入院记录格式:
参阅规范。
现病史:
第1次住院情况:
第2-N次住院情况:
本次住院情况:
二、入院记录,一般项目:
工作单位:
别空着,无工作单位的填“无”。
职业:
建议同首页,规范填写。
病史陈述者:
医生自己填写。
主诉:
主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字,一般不宜超过20个字。
主诉里的症状一定要是第一诊断的症状(新标准扣3分);
二、入院记录,现病史常见问题:
叙述时间与主诉不符。
与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病的相关情况,在既往史里描述。
时间叙述正叙、倒叙混用。
对患者提供的药名、诊断和手术名称等忘记加“”。
忘记把发病以来的一般情况,另起一行记录。
既往史:
对患者以前所患的疾病,诊断肯定的可用病名,但加引号;
诊断不肯定者,简述其症状。
末尾:
系统回顾。
二、入院记录,个人史:
与主要诊断相关的内容缺陷-1分。
比如:
肺癌病人没有写有无吸烟的嗜好;
肝硬化未记录有无血吸虫病疫水接触史,嗜酒情况等。
生育情况:
格式为足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。
即1-0-0-1。
过去格式孕*产*,废止。
家族史:
唇裂。
诊断为遗传病者,病史询问记录不得少于三代。
(新扣分点)父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者,应记录死亡原因及年龄。
(新扣分点),二、入院记录,体格检查:
建议生命体征数据与护理体温单上标注的一致;
除房颤外,脉搏与心率要一致。
需要写专科检查的要书写。
没有做辅助检查的,要在内容上写上“无”,不要删除标题,体格检查格式:
分段或一体化书写,全院统一。
诊断:
初步诊断经治医师签名即可。
修正诊断、补充诊断和出院诊断需要上级医师签名。
凡症状待查或是出院诊断与初步诊断相差太大的,都应该有修正诊断。
修正诊断要列出本病例所有的诊断疾病。
补充诊断和修正诊断哪个时间在先,哪个位置在上,勿颠倒。
二、入院记录,四、首次病程记录病例特点要归纳提炼:
与入院记录中某段内容一字不差。
诊断依据:
不能写成“根据病史、症状、体征及辅助检查结果等诊断成立”视为缺如应具体列出。
初步诊断中的第一诊断必须单独列出,后面跟诊断依据;
其他诊断也是单独列出,如果诊断依据相同,可以一并写出。
四、首次病程记录,鉴别诊断:
术后化疗、烧伤、唇腭裂,不用写。
对于脑出血患者,如果门诊CT明确了出血,但出血原因不清时,要将脑出血的原因作为鉴别诊断内容,如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等。
诊疗计划:
要写上护理级别、饮食类型。
病情评估:
放在最后(中心医院)。
首次病程的格式:
全院统一分段或一体化书写。
四、首次病程记录,上级医师查房记录小标题:
不能出现“二级医师、三级医师查房”()入院小时内须有二级医师查房记录;
72小时内须有三级医师查房记录。
决定转院、出院须有二、三级医师决定。
查房内容参阅河北省病历书写规范2013年版,五、上级医师查房记录,日常病程记录记住一些特殊规定:
新入院患者应有连续3天病程记录。
即在首次病程记录后至少有连续2天的病程记录。
所有手术都须有术前小结和手术医师查房记录。
择期手术一般放在术前1天记录,急诊手术记录时间为当天。
六、日常病程记录,日常病程记录术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录。
不包括术后首次病程记录,即术后第一、第二和第三天,应有术者或上级医师查房意见的病程记录(每天都有),普通病程不要分段书写,要一段完成。
在引用化验单时,要提炼与患者病情相关的检查结果,不要罗列列所有结果。
六、日常病程记录,遵医嘱出院患者的出院前一天病程,建议以上级医师查房的形式书写:
(1)上级医师姓名、职称。
(2)患者一般情况。
(3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
(4)上级医师对患者出院的意见及相关指示。
(5)对患者出院后应注意事项和复诊要求。
六、日常病程记录,自动出院患者应有出院当天的病程记录,内容包括:
患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。
并应签署自动出院告知书(见模板),六、日常病程记录,此外,常规:
病危患者-至少每天记录1次病程记录。
尤其是签了病危通知书的。
病重患者-至少两天记录1次病程记录。
尤其是签了病重通知书的。
普通患者-一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者,至少三天记录1次病程记录。
六、日常病程记录,使用血液(血液制品)的,要在输完后当天的病程中,记录输血(血液制品)的目的、品种、数量和有无输血反应等情况。
关于病情评估:
病情评估是指依据病史、查体、辅助检查资料等,对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估,得出结论,用于指导患者的诊疗活动。
六、日常病程记录,每位患者都要求在首次病程、术前、手术后三天内、出院前及危重患者病情发生变化时给予病情评估。
由急诊直接进入手术室手术的急症病人,术前病情评估可以没有,但手术后三天内的必须有。
病情评估可采取经治医师以病程记录的形式书写,也不需要患方签字。
六、日常病程记录,七、转科记录放在两个科室的病程中间。
在转科当天病程之后,上级医师查房同新入院病历,转科后48小时内二级医师查房、72小时内三级医师查房等。
七、转科记录,只要经治科室发生了改变,不管入科时间长短,都应有转科记录。
术前在外科,术后直接入住重症医学科的患者,也需要写转科记录,反之也然。
转出科室一般要在患者转出本科室之前,完成入院记录、首次病程记录及转出记录。
但紧急情况时可转科后6小时内再补写。
转入科室医师,应在患者转入24小时内完成转入记录。
七、转科记录,八、术前、疑难、死亡病例讨论记录规定:
三级以上(包括三级)择期手术要写术前讨论,急诊手术不用。
术前、疑难、死亡病例讨论记录要写个人发言,至少要记录3个人的分析意见:
管床医师、二级医师和三级医师(主持人),完了加上一句“其它人员无补充意见”。
死亡病例讨论记录在患者死亡一周内进行,对死者进行尸检的,在尸检报告出来一周内进行。
术前、疑难、死亡病例讨论记录都必须有主持人审签。
八、术前讨论记录、疑难、死亡病例讨论记录,介入诊断和治疗属
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