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莫菲氏征阴性,腹部未触及包块,肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肺盰界位于右锁骨中线第五肋间,肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声,结肠充气试验阳性,腰大肌试验阴性,闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查:
血常规(2008-06-11):
白细胞:
15.0×
109/L,中性粒细胞:
79.1%。
病情分析及鉴别诊断:
本病人诊断为急性阑尾炎,但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔:
病人多有溃疡病史,表现为突然发作的剧烈腹痛,可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征,但以上腹部为主,腹部X线检查可见膈下游离气体,腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石:
多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,伴肾区叩痛阳性,尿中可见多量红细胞。
B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。
3、妇科疾病:
异位妊娠破裂:
可有月经期延迟,下腹痛,查体:
下腹部压痛、反跳痛阳性等表现,腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血,超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。
初步诊断:
治疗计划
1、二级护理,禁食水。
2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图(2小时内完成)。
3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术(6小时内完成)。
4、抗感染治疗。
2008-06-11主任医师查房
张东宝主任医师查看患者,病人一般状况尚可,查体:
心肺查体未见异常,右下腹压痛阳性,反跳痛阳性,无肌紧张,肠鸣音3-5次/分。
结肠充气试验阳性,血常规提示白细胞:
109/L,中性粒细胞百分比79.1%。
看过患者后指示:
根据病史及查体,该患者急性阑尾炎的诊断可以明确,应行急诊手术治疗,积极完善各项术前准备。
已按指示执行。
临床诊断:
急性阑尾炎
诊断依据:
1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
2、查体:
右下腹压痛阳性,反跳痛阳性,无肌紧张,肠鸣音3-5次/分。
结肠充气试验阳性。
3、辅助检查:
治疗计划:
1、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术。
2、抗感染治疗。
2008-06-1201:
00术后小结
患者今日急诊在硬膜外麻醉下阑尾切除术,术中见阑尾粗大,直径约1.0cm,长约7.0cm,充血、水肿,附有脓苔,无穿孔,腹腔内约有渗液50ml,术中诊断:
急性阑尾炎,行阑尾切除术,术中顺利,切除物给家属看过后送病理检查。
术后安返病房。
给予二级护理、禁食水,抗感染及补液治疗。
2008-06-1308:
00主任医师查房
张东宝主任医师查房,查看患者后指出:
术后第1日,患者一般状态可,切口疼痛可耐受。
无寒战、发热,无恶心、呕吐。
无腹痛、腹胀,未排气、排便。
查体:
右下腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音2-3次/分。
切口敷料整洁。
指示继续禁食水、补液、抗感染治疗。
鼓励患者下床活动,促进胃肠蠕动。
2008-06-13
今日为术后第1日,患者一般状态可,切口疼痛可耐受。
无寒战、发热,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀,未排气、排便。
今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。
2008-06-1408:
00主治医师查房
今日杜向阳主治医师查房,指出术后第2日,一般状态良好,已排气,未排便,无发热,无腹痛、腹胀,下床活动自如。
心肺听诊无异常,右下腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音2-3次/分。
指示:
今日停禁食水,改为全流食,继续抗感染治疗。
切口换药。
2008-06-14
患者术后第2天,自述睡眠好,无腹痛、腹胀,无咳嗽、咳痰。
已排气,进全流食后无不适。
给予切口换药,切口愈合佳,无红肿及渗出。
消毒后予以敷料包扎固定。
2008-06-15
患者术后第3天,一般状况良好,无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐,无寒战、发热,排便、排气良好,活动直如,进食无不适。
全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,听诊肠鸣音活跃。
切口愈合佳,无红肿及渗出。
2008-05-23
患者一般状态良好,进食后无腹痛、腹胀,排气、排便正常。
腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分。
切口处愈合良好,给予常规换药。
患者要求提前出院。
劝阻无效,予以办理出院手续。
3.手术记录
患者硬膜外麻醉生效后,取仰卧位,术区常规强力碘消毒,铺无菌单。
取右侧麦氏切口,依次切开皮肤、皮下组织,剪开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌,剪开腹横筋膜,打开腹膜,进入腹腔,见腹腔有少许脓性渗出液。
沿结肠带找到阑尾,见阑尾于盲肠下位,长约6.0cm,粗约0.9cm,充血水肿明显,表面附有脓苔。
术中诊断为“急性化脓性阑尾炎”,行阑尾切除术。
提出阑尾,处理系膜,钳夹、切断、结扎阑尾系膜,于阑尾根部距离盲肠0.3厘米处切断阑尾,残端消毒灭活后,荷包缝合盲肠浆肌层包埋阑尾残端。
以无菌纱布擦拭腹腔,未见活动性出血。
清点器械、纱布无误后逐层关腹。
术毕。
切除之阑尾给病人家属看后送病理。
4、术前小结
该患临床诊断基本明确,符合手术指征,可手术治疗。
患者术前检查已基本完善,各项检查回报无手术禁忌,术中及术后可能发生情况已充分考虑,并准备好对策,并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份,待术。
5、腹腔镜阑尾切除术手术记录
全麻插管,平仰卧位,消毒,铺巾。
三孔操作(如图)
腹腔镜探查所见:
盲肠与侧腹膜大网膜粘连,阑尾张力高,充血呈绛红色,水肿明显,长8cm粗1.0cm,近根部2.0cm之粪石隆起,位于盲肠后。
腹腔镜处理:
阑尾系膜经超声刀松解动脉施锁夹1枚,阑尾根部施锁夹1枚,靠夹剪断,阑尾从B孔取出。
腹腔冲洗,查无渗血,放气筋膜缝合、皮下缝合、皮肤缝合术毕。
切除阑尾家属过目后送病理。
二、腹部闭合伤
首次病程记录
该病例具有如下特点特点:
1.患者女性,48岁。
2.主诉:
车祸致左上腹部外伤疼痛6小时,伴右侧肢体肿胀。
3.现病史:
患者于6小时前因车祸致左上腹部外伤疼痛,右侧肢体肿胀,出现一过性意识障碍,数分钟后清醒。
有轻度口渴,头晕。
腹痛为钝痛,较剧烈,呈持续性,无扩散,且进行性加重。
同时伴恶心,无呕吐,无腹胀、肛门停止排便排气,无便血,排尿一次,无明显肉眼血尿。
急来我院就诊,行简单外固定后,急诊行B超及CT,X线检查,以“腹部闭合伤”收入院。
受伤以来患者无畏寒、发热;
无咳嗽、咳痰,无呼吸困难。
伴有右侧肢体活动受限。
4.既往史:
既往体健。
否认传染病史;
否认高血压,糖尿病史;
否认外伤,手术及输血史;
否认药物过敏史。
5.体格检查:
一般情况:
体温℃,脉搏次/分,呼吸次/分,血压/mmHg,神志清楚,营养良好,被动体位,痛苦病容,平车推入病房,查体可合作。
皮肤、粘膜:
色泽正常,未见皮疹,未见出血点,无肝掌及蜘蛛痣,无溃疡及瘢痕,未及皮下肿块,肢端温暖。
浅表淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官:
头面部无畸形,听力粗测正常,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,左3mm,右3mm,双侧对光反射灵敏,鼻通气顺畅,口腔粘膜完整,颈部:
颈部无抵抗,颈静脉正常,气管位置居中,甲状腺未及肿大,胸部:
胸廓无畸形,肋间隙正常,双侧乳房未及异常。
肺脏:
呼吸运动两侧对称,左肺呼吸音清,右肺呼吸音清,左肺未闻及啰音,右肺未闻及啰音。
心脏:
心率次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理性杂音。
腹部:
腹部平坦,全腹未见外伤痕迹,未见胃型或肠型,未见蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹部无手术瘢痕;
全腹柔软,左上腹明显压痛,无反跳痛,肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,腹部未及包块;
肝、脾、肾区无叩痛,肝浊音界正常,移动性浊音阴性;
肠鸣音减弱,3次/分,未闻及血管杂音。
Murphy征阴性。
双侧腹股区未及肿块。
肛门、外生殖器未见异常。
脊柱正常,脊柱棘突无压痛,右上肢,右下肢夹板固定,活动受限。
左侧肢体肌张力正常,肌力5级,左侧膝腱反射正常,Babinski征阴性。
6.辅助检查:
.辅助检查:
B超:
目前腹腔所查脏器超生未见异常
CT:
1、左侧额部硬膜下血肿
2、脾脏高密度影
3、右侧髌骨粉碎骨折
X-RAY:
1、右侧肱骨骨折
2、右侧髌骨骨折
3、右股骨颈可疑骨折
根据患者的外伤病史、症状、体征,诊断明确,无需鉴别,目前需严密观察腹部情况,明确是否有腹腔内脏损伤,目前不能排除肠道的损伤
入院诊断:
1.腹部闭合伤
2.右上肢骨折,右下肢骨折
3硬膜下血肿
诊疗计划:
1.一级护理,禁食水。
2.完善血常规+PT系列,心电图等相关检查。
3.注意生命体征变化,必要时剖腹探查。
4.请上级医生查房。
鉴别诊断
该病人诊断为腹部闭合性损伤,可除外
(1)实质性脏器损伤:
病人以内出血症状为主,早期出现休克,贫血貌,腹痛一般不重,压痛和肌紧张也不明显。
出血量多时可有腹胀和移动性浊音。
超声、CT、腹穿有助于诊断。
(2)空腔脏器损伤:
病人以感染中毒症状为主,腹膜炎体征,肺肝界下移或消失,肠鸣音减弱或消失。
X线、腹穿有助于诊断。
初步诊断
腹部闭合性损伤
治疗计划:
1、二级护理、禁食水。
2、提检血常规,血凝,尿常规,肝功、离子、血糖,免疫常规,床头心电,胸片,CT(2天内完成)。
3、请上级医生会诊。
4、必要时全麻下行剖腹探查术。
主任医师查房
李东杰主任医师查房看过病人:
患者因车祸腹痛车祸致左上腹部外伤疼痛6小时,伴右侧肢体肿胀4小时为主诉入院。
病史体检及辅助检查无特殊补充。
查房意见:
目前患者有明显的上腹部痛,以左上腹为重,查体左上腹有压痛,不能除外腹腔脏器的损伤,但患者生命体征平稳,腹部没有明显的腹膜炎征象,可以保守治疗,主要是补液,严密观察生命体征及腹部的情况,如果出现休克或腹膜炎加重则急诊手术治疗。
临床诊断:
腹部闭合伤
左额部硬膜下血肿
右侧肱骨干骨折
右侧股骨干骨折
右侧髌骨骨折
诊断依据:
1.病史:
车祸致
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