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江苏阜宁县河滨路10号
入院时间:
2012年4月8日15:
12记录日期:
2012年4月8日16:
50
病史陈述者:
患者本人(可靠)
病史
主诉:
右上腹胀痛1月,伴黄疸半月。
现病史:
患者于1月前起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。
半月前出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒,大便呈陶土色。
无发热,伴有恶心、食欲不振,饭量由每餐150g减至50g。
乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。
在当地医院疑诊“肝炎”,用中药及对症治疗无效(具体不详),黄疸进行性加重,今日来我院求治,门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收入我科。
患者以往无上腹疼痛发作史,亦无呕血及黑便史。
过去史:
平素身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎,发病后5周痊愈。
4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,1月痊愈。
9岁患菌痢、便脓血,服中药治愈。
否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。
幼年曾接种牛痘苗。
前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。
无重要皮肤病史及输血史。
系统回顾
五官系:
头部无疮疖及外伤史。
双眼视力好。
无耳痛、流脓。
无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。
无牙痛。
前年曾有咽痛,患急性扁桃体炎,用青、链霉素治愈。
呼吸系:
无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系:
无心悸、气短、发绀、呼吸困难。
无心前区疼痛及血压增高史。
消化系:
1975年以来,饮食不当时有中上腹胀不适,无反酸、嗳气、呕吐,服胃舒平治疗后症状消失。
无腹泻及黑便史。
血液系:
皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系:
无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:
无运动障碍,无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:
无。
中毒及药物过敏史:
个人史:
生于江苏阜宁,未去过外地,无烟酒嗜好,无食生肉史。
参加工作已30年,一直做营业员工作。
否认毒物、放射性物质接触史,否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。
月经:
,已绝经10年。
1957年结婚,G1P1。
丈夫健在。
家族史:
父80岁,平素健康。
母78岁,有慢性咳嗽,无咯血。
有兄妹各1人,女儿1人,均健康。
本人声明:
上述内容为本人口述,真实无误,如有虚假,本人自愿承担相应责任。
患者/病史陈述人签名:
张XX
体格检查
T:
36.2℃P:
70次/分R:
18次/分BP:
120/70mmHg
一般情况:
步入病房,发育正常,营养欠佳。
慢性痛苦病容,神志清,应答切题,检查合作。
皮肤:
全身皮肤明显黄染,弹性差,无水肿,无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结:
颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。
头颅及其器官:
头颅:
无外伤、畸形,发黑,有光泽。
无脱发及疮疖。
眼部:
眼睑无下垂及倒睫,结膜无充血水肿。
巩膜明显黄染。
角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,运动自如,对光反应灵敏,调节反应正常。
视力正常。
耳部:
外耳道无分泌物,耳郭无牵拉痛,乳突部无压痛。
听力无异常。
鼻部:
无畸形,鼻翼无扇动。
鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻窦无压痛。
口腔:
无特殊气味,口唇、口角正常,口腔粘膜无溃疡,无出血点及色素沉着。
牙齿正常,舌质红,苔黄腻,扁桃体不大。
悬雍垂居中,咽部无充血,咽反射存在,声音无嘶哑。
颈部:
对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈静脉怒张。
甲状腺不肿大,未触及结节及振颤,无血管杂音,气管居中。
胸部:
胸廓对称无畸形,肋间平坦,运动自如,胸壁无肿块及扩张血管,双侧乳房对称,无异常。
肺脏
视诊:
呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:
语音震颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3cm。
听诊:
呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏
心尖搏动不明显,心前区无隆起。
心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏震颤及摩擦感。
左、右心界正常,如下表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右侧(cm)
肋间
左侧(cm)
2.0
Ⅱ
3.0
Ⅲ
3.5
Ⅳ
6.0
Ⅴ
8.0
听诊90/min律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,无心包摩擦音。
周围血管征:
甲床未见毛细管搏动征,双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力,未触及水冲脉,未闻及枪击音。
腹部:
见外科情况。
肛门、直肠与外生殖器:
未查。
脊柱四肢:
脊柱、四肢无畸形及活动障碍,双下肢无浮肿,未见杆状指(趾)、肌肉萎缩及静脉曲张,关节无红肿热痛及活动障碍。
神经反射:
皮肤划纹征阴性,腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征(-),Oppenheim征(-),Gordon征(-),Chaddock征(-),Hoffmann征(-),Kernig征(-),Brudzinski征(-)。
外科情况
视诊:
腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。
触诊:
全腹柔软,肝、脾未触及。
右上腹有深压痛,无肌紧张及反跳痛。
Morphy征阴性。
叩诊:
肝浊音上界右第5肋间,肝区叩击痛+,无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音正常。
未闻及血管杂音。
辅助检查
血常规(2012-4-8):
RBC4×
1012/L(400万/μl),Hb120g/L,WBC16.5×
109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。
尿常规(2012-4-8):
正常。
尿胆红素+++,尿胆原1:
10阳性。
粪常规(2012-4-8):
灰白色,质软、红细胞,白细胞,隐血试验,粪尿胆原。
肝功(2012-4-8):
胆红素188.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L,球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。
X线检查(2012-4-8):
胸片心、肺正常,食管钡餐正常。
心电图(2012-4-8):
病历摘要
张XX,女性,58岁,营业员。
因“右上腹胀痛1月,伴黄疸半月”入院。
入院前1月起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。
半月前出现巩膜及皮肤黄染,瘙痒,大便呈陶土色,无发热,食欲不振,恶心,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。
黄疸进行性加重。
体检:
生命体征正常。
巩膜、皮肤明显黄染,心、肺正常。
全腹稍隆起,柔软,肝脾未触及。
右上腹深压痛,无肌紧张及反跳痛,Morphy征,无移动性浊音。
ALT92u,ALP23u,血清总胆红素188.lμmol/L,直接胆红素140.2μmol/L,尿胆红素+++。
修正诊断:
初步诊断:
壶腹部周围癌胆总管癌阻塞性黄疸,原因待查
1.胆管癌?
2.壶腹部周围癌?
张XX医师签字:
张XX/王X
2012-4-15
4
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