医学影像质量控制标准及评价办法Word文档下载推荐.doc

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②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断；

③申请检查部位、方法和目的；

④需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。

（二）CT检查：

①按“基本要求”填写，包括CT号；

②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、术后复查病人注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，需增强者应作碘过敏试验并注明碘过敏试验结果；

③申请检查部位、方法和目的。

（三）MRI检查：

①一般资料：

按“基本要求”填写并注明病人的体重、职业及原MRI号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等；

②MRI禁忌症应填写清楚，主要包括：

心脏内有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；

有无血管夹和金属内支架；

有无大的金属假体，如内固定钢板等；

③主要的临床症状和体征，应尽量详细填写；

④术后复查的病人注明手术时间；

⑤与此次MRI检查部位相关的其他影像学资料（包括超声、CT、X线、核医学等）和化验结果，应简要填写；

⑥写清楚临床初步诊断，以便MRI医生检查前心中有数，确定检查方法及扫描序列；

⑦检查部位要清楚具体，如脊椎MRI检查，应标明以第几椎体为中心扫描。

二、诊断报告书写质量要求

（一）诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、床号、门诊号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、核片日期和临床诊断。

（二）“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、所用的扫描序列、增强情况应描写。

（三）“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻的关系、有无特征性的改变，描述与结论应保持原则性一致，追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。

字迹端正清楚，文字通顺。

（四）“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。

诊断学意见包括：

①肯定性诊断意见；

②参考诊断性意见：

如考虑有几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；

③建设性意见：

提出进一步检查或治疗观察的建议。

（五）报告必需签名，包括书写报告医师及审核医师签名，二级和三级医师报告单应由主治（包括主治）以上医师签名后发出。

（六）诊断报告发出的时间：

1.急诊：

X线摄片完后30分钟内发出诊断报告书，CT急诊检查完后30分钟内发出报告单，MRI检查完后二小时内发出报告单；

2.普通病人：

普通X线摄片后90分钟取报告单；

CT检查上午12点前检查病人，下午4点后取报告单；

下午及夜班检查病人，第二天上午9点后取诊断报告书；

MRI检查后24小时内取诊断报告书；

③特殊、疑难病例24小时内通知患者取报告的时间。

三、诊断质量要求

（一）手术病例放射诊断定位正确率三级医院>

95%，二级医院>

85%；

定性正确率三级医院>

80%，二级医院>

70%。

（二）大型X线机检查阳性率>

50%，CT检查阳性率>

60%，MRI检查阳性率>

（三）三级医院甲片率≥40%，废片率≤2%；

二级医院甲片率≥35%，废片率≤3%；

一级医院甲片率≥30%，废片率≤5%。

四、随访质量要求

（一）随访要有书面记录，资料要齐全。

（二）随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、门诊号，X线号/CT号/MRI号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写报告医师及审核医师和随访者。

五、评价办法

二级医院：

优良率≥75%

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